BERKAS GERIATRI

PASIEN ANAMNESIS

MODUL PREINTERNSHIP
GERIATRI

Nama Mahasiswa
Hadin Abdurrahman
NPM
1506732601
Kelompok
AS
JATI DIRI PASIEN

Nama pasien : _____________________________________________________

Jenis kelamin NySicilia Ishadiastinah
:______________________________________________________
Pereurpuan
Tempat/ tanggal lahir 5 Juni 1998 72 tahan
:_____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
: sung
Pekerjaan
Seng Kembangan
_____________________________________________________
tidak beterja
Nama Suami/Istri : tidakada
_____________________________________________________
Status perkawinan : kawin/ janda/ duda/ tidak menikah
Nama keluarga Penanggung jawab pasien : Adik
__________________________________________
Nama Pelaku rawat di rumah : Helena
____________________________________________________
Ispuspadminah
Jumlah anak O
: _______ laki-laki _______
O perempuan
Jumlah cucu : _______ laki-laki _______ perempuan
Agama
O
: Katolik
O
_____________________________________________________
Suku bangsa :
Pendidikan formal
O
: Tidak sekolah / SD/ SMP/SMA/Akademi/PT

ANAMNESIS

Keluhan utama

Batukseyak Atahunyanglake

Riwayat Penyakit Sekarang (penulisan dapat dilanjutkan dibelakang bila tidak cukup)

Pasionmengeluhbank suit mengeluarkandahakSgale 4 tahunlake Batik

disettaidahak
dirasakan separyang hari BatukKadang yangsusandikemarkan
dirasakanSelahSama Adak pernah menbunk
dahah berwarnaPutih Kankanbatik
Memeriksakan diri ke doktordandilakukan
atau mereda pasichpernah
PasienMengeluh muatah susanMahan
endoskopi dandikatakanAda Maag
damseeingbank Pasteur NgaWeng duh suara Menjadiserak Kering dah
VAS 3 Tikasedang ingin battle terasa adadakak di
parau durgan tersedakSaat
tenggorokan Gangguan
mendan disangkal pasien pernah
bank yangmember at setelah Makan
minum tetapitidakseeing Keluhan
Rasa terbakarlpanassaat tidier setdahMakandisangkal pasien
disangkal minum
rasa mengganjal ditenggorokanyangredapikapasien
mengelah ada
obatbathe Pasien aluminum 06at pereda reumalik ibuprofen Syak
Meng
tahan 90 an
hun20k
berat badandari45kg Cta
Ketuhansesakdisangkal pernah ada penumuan
son Keleehan ketingat Malamdisangkal Riwayat
Magadi32kg Ctahun
alergi disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
belie antiCensa
operasi tetapi
pagien mensiliki riwayat Katarah Seyakusia1,5tarun judahdi my
saat liddleberfungsi s
sauna etali maniliniriwayatmenderitadifleri
Mata Kanan mi pasienpga
Saatceria 45taken
Pasion
KelnhanseringMakan minum Kencing disangkal www.gatakanadahipertnsitetapit
Riwayat pembedahan ( jenis dan waktu) dakmihem
pasionmemiliki riwayatoperasKitaovariumtaken 1992 obat
operasiMata Karna Katarak sudah 5x
Operasi aman delsaat usiarelas3SD
Riwayat rawat inap sebelumnya (masalah dan waktu)

Persiapan operaa

Riwayat kebiasaan (merokok, minum jamu, alkohol, olahraga)

Kok
kebiasaan melo Minumjamu minumalkohol disangkal
pasien terbiasa dahraga pagigalandilamp
at setiaphari
Obat-obatan saat ini (dosis dan pemakaian)
A. dengan resep dokter
Ibuprofen
dosistidakingat
Autasida
B. tanpa resep dokter
06atbatik CNama upa
tidau ada
Riwayat kemasyarakatan-keagamaan kegemaran (contoh: kegiatan keagamaan, rekreasi,
dll)

Tidak adayang diikuti

Analisis keuangan
A. Riwayat pekerjaan : Pegawaiadministrasi terakhirbekerja 1993
B. Sumber dan jenis penghasilan : Sumber Adin bidan t Keponakan doktor

O
C. Apakah masih menanggung biaya hidup orang lain ? Ya/tidak

D. Berapa rupiah pengeluaran perbulan ?

(biaya untuk keperluan sehari-hari dan biaya untuk menanggung orang lain)
ANAMNESIS SISTEM

Sistem penginderaan (mata/telinga/kulit)

pastor wengeluh adagangguan penglihalandanpardengatan
gauggvan penginderaan lain disaughal keluhan dilalit banyak tutil
Sistem kardiovaskular
SakSuat beraklivitas sesate
Keeuhan nyeridada se di Malamhari sedate
Karna berbaring beingKak diKaki disangkal
Sistem respirasi

pasien hourya ovengeluh batik dan werasa adada hak yangsusah dikelmarkan
Dahak beowarnaPutih Adakpernah benebahWarna busa padadah ahdisangkal
beluhan demamdan sesak nap as disangkal
Sistem endokrin
Keluhan benjolan di Kher genietar Sukateurpatdingin banyakKeringat opera
si
gondola Seeing hours mudahmargan tuk disangkal
Cdan 2019 2017
unenan BB 17kgdalam 3tahun
Pasion mengeluh terdapatpen
Sistem hematologi
Keluhan mudahlebamdiKuh't perdarahanyangsuit bertienti
pembengkakan KGB disungkal
Sistem muskuloskeletal
Kaku di segak taken 1950 Kaku sendi tidalepernah
cell
Pasionmange Luh ada Pasionduga arengeluhsending
lebih dari 30 want dan bbihjeeringterasa pagiHari
benguah dilutut nah hinggafeinerakan Saatchi tda k Ada febuhan
Sistem traktur urinariusper
- genitalia
pastorNgaacngeluh seeingnevasa pegal di punggung
danpergelangan tangan yanghikingsendiri
pasien wengduh werasa anyanganyangan air fencing meneteschewarAdah
Meenancar kdeehan swingberteenth diMalamhari disangkal
Sistem hepatogastroenterologi

pasionMengduh trdapatparamuannafouarakan nyeripoint terasa

Kembung diktat Maal pasich Mengatakan Pernan BABberdarah pada
tahuh 2018
Sistem neurologi

pasionmengeluh adanyerikepala migrain adagangguanpenglihalan pendengara

keluhansuit tonsentrasiMasabaal Kesemutan Suh'ttidur Kelemahan Sisitub
uh
lumpuh bejang disangkal
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Pilihlah jawaban yang tepat yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan pasien/ responden dalam
dua minggu terakhir.

8
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? Ya TIDAK
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan YA Tidak
anda ?

8
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kososng ? YA Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? YA Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? Ya TIDAK

80O
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? YA Tidak

7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ? Ya TIDAK

8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? YA Tidak

9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan
mengerjakan sesuatu hal yang baru ? o
YA Tidak

O
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda YA Tidak
dibandingkan kebanyakan orang ?
11.
12.
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
O
Ya
YA
TIDAK
Tidak
13. Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya TIDAK
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? YA Tidak
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda ? YA Tidak

2
SKOR : ……………..

Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal dan huruf kapital
Setiap jawaban bercetak tebal dan huruf KAPITAL mempunyai nilai 1.
Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi.
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi.

ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT)

8
A. Umur ...................... tahun 0. Salah 1. Benar
B. Waktu / jam sekarang .......................... 0. Salah 1. Benar
C. Alamat tempat tinggal .......................... 0. Salah 1. Benar
D. Tahun ini ..........................
E. Saat ini berada di mana .............................
0. Salah
0. Salah 8 1. Benar
1. Benar
F. Mengenali orang lain di RS. (dokter, perawat, dll)
G. Tahun kemerdekaan RI ................................
0. Salah
0. Salah 8 1. Benar
1. Benar
H. Nama Presiden RI .................................. 0. Salah 1. Benar
I. Tahun kelahiran pasien / anak terakhir ............
J. Menghitung terbalik (20 s/d 1) ..........................
0. Salah
0. Salah
88 1. Benar
1. Benar
Skor AMT
0-3 : Gangguan ingatan berat
4-7 : Gangguan ingatan sedang
Normal
......................................
8-10 : Normal

K. Perasaan hati (afeksi)

0
1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5.
Cemas
STATUS FUNGSIONAL BARTHEL (ADL BARTHEL)

FUNGSI SKOR KETERANGAN

Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali / tak teratur (perlu pencahar)
pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1xseminggu)
2 Terkendali teratur

Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter

berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x / 24 jam)
2 Mandiri

Membersihkan diri (seka 0 Butuh pertolongan orang lain

muka, sisir rambut, sikat gigi)
Penggunaan jamban,masuk
dan keluar (melepaskan,
memakai celana,
membersihkan, menyiram)
Makan
Berubah sikap dari berbaring
ke duduk
1 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri

Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri

Memakai baju 0 Tergantung orang lain

1 Sebagian dibantu (mis mengancing baju)
2 Mandiri
Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri

Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri
TOTAL SKOR
19 ketogantungan ringan

Skor BAI
20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat
12-19 : Ketergantungan ringan 0-4 : Ketergantungan total
9-11 : Ketergantungan sedang

SKOR INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING (IADL)

1. Kemampuan menggunakan telepon

0
a. Menggunakan telepon atas inisiatif sendiri, mampu mencari
dan memencet nomor telepon
1

b. Mampu memencet beberapa nomor telepon yang diketahui 1

c. Hanya bisa menjawab telepon tapi tidak mampu memencet nomor telepon 1
 d. Sama sekali tidak menggunakan telepon 0

2. Berbelanja
a. Mampu menangani semua kebutuhan belanja secara mandiri 1
b. Mampu berbelanja sendiri untuk barang-barang kecil 0

O
c. Perlu ditemani setiap kali berbelanja 0
d. Sama sekali tidak bisa berbelanja 0

3. Menyiapkan makanan
a. Merencanakan, menyiapkan/memasak, dan menyajikan makanan secara mandiri 1
b. Menyiapkan/ memasak makanan jika bahannya sudah disediakan 0
Memanaskan, menyajikan, dan menyiapkan makanan namun tidak memenuhi 0
kebutuhan yang cukup
c. Perlu bantuan menyiapkan/ memasak dan menyajikan makanan 0

4. Urusan Rumah Tangga

a. Memelihara rumah sendiri atau sekali-sekali perlu bantuan untuk pekerjaan yang 1
berat
b. Melakukan pekerjaan rumah tangga yang ringan seperti mencuci piring dan 1
Merapihkan tempat tidur
c. Melakukan pekerjaan rumah tangga ringan namun kurang baik/ tidak bersih 1
d. Bantuan untuk semua pekerjaan rumah tangga 1
e. Sama sekali tidak mampu melakukan pekerjaan rumah tangga 0

5. Mencuci pakaian
a. Mampu mencuci pakaian sendiri 1

Ob. Mampu mencuci pakaian-pakaian yang ringan, seperti kaus kaki, dll
c. Kegiatan mencuci pakaian dilakukan oleh orang lain
1
0

6. Penggunaan Transportasi
a. Dapat berpergian dengan menggunakan kendaraan umum atau menyetir sendiri 1
b. Dapat berpergian dengan Taxi,bajaj, atau ojeg namun tidak 1
dengan kendaraan umum
c. Dapat berpergian dengan kendaraan umum jika ditemani 1
d. Berpergian hanya bisa dengan taxi atau mobil sendiri dengan ditemani 0
e. Sama sekali tidak mampu berpergian 0

7. Tanggung jawab terhadap obat sendiri

a. Mampu bertanggung jawab terhadap minum obat dengan dosis 1
dan waktu yang tepat
b. Mampu bertanggung jawab terhadap obat jika telah disiapkan 1
c. Tidak mampu minum obat sendiri 0

8. Mampu mengatur keuangan

a. Mampu mengatur masalah keuangan sendiri (merencanakan, membuat 1
catatan, membayar tagihan, dll)
b. Mampu mengatur belanja sehari-hari, namun perlu bantuan dalam hal 1
perbankan, dll

Oc. Tidak mampu mengatur keuangan sendiri 0

Total nilai IADL *)
6
: .......................................

*) Skor total antara 0 8.

Skor total yang semakin rendah menandakan semakin tinggi tingkat ketergantungan
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

PENAPISAN (SCREENING) K. Konsumsi BM tertentu yg diketahui sebagai BM sumber protein

A. Apakah ada penurunan asupan makanan dalam jangka waktu 3 bulan (asupan protein)
oleh karena kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan Sedikitnya 1 penukar dari produk susu (susu, keju, yogurt)
menelan, atau mengunyah? per hari (ya/tidak)
0 = nafsu makan yang sangat berkurang Dua penukar atau lebih dari kacang-kacangan atau telur
1 = nafsu makan sedikit berkurang (sedang) perminggu (ya/tidak)
2 = nafsu makan biasa saja 2 Daging, ikan, atau unggas tiap hari (ya/tidak)
0,0 = jika 0 ata 1 pertan aan ja abann a a
B. Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir:
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
0,5 = jika 2 pertan aan ja abann a a
1,0 = jika 3 pertan aan ja abann a a 015
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan 1 3 kg L. Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau lebih buah atau sayuran per hari ?
3 = tidak ada penurunan berat badan
3 0 = tidak 1 = ya I
C. Mobilitas
M. Berapa ban ak cairan (air,j s,kopi,teh, s s , ) ang dimin m setiap hari ?
0 = harus berbaring di tempat tidur atau menggunakan kursi roda
0,0 = kurang dari 3 gelas
1 = bisa keluar dari tempat tidur atau kursi roda, tetapi
0,5 = 3 sampai 5 gelas
tidak bisa ke luar rumah. 2 1,0 = lebih dari 5 gelas 015
2 = bisa keluar rumah
N. Cara makan
D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
0 = tidak dapat makan tanpa bantuan
0 = ya 2 = tidak
2 1 = makan sendiri dengan sedikit kesulitan
E. Masalah neuropsikologis
2 = dapat makan sendiri tanpa masalah 2
0 = demensia berat atau depresi berat
O. PAndangan pasien terhadap status gizinya
1 = demensia ringan
0 = merasa dirinya kekurangan makan/kurang gizi
2 = tidak ada masalah psikologis

F. Indeks massa tubuh (IMT) (berat badan dalam kg/tinggi badan dalam m2)
22
1 = tidak dapat menilai/ tidak yakin akan status gizinya
2 = merasa tidak ada masalah dengan status gizinya.
0 = IMT < 19 1 = IMT 19 - < 21
P. Dibandingkan dengan orang lain yang seumur, bagaimana pasien melihat
2 = IMT 21 - < 23 3 = IMT 23 atau lebih I status kesehatannya ?
0,0 = tidak sebaik mereka
Skor PENAPISAN (subtotal maksimum 14 poin) 0,5 = tidak tahu
Skor 12 normal, tidak berisiko
12
tak perlu melengkapi form pengkajian 1,0 = sama baik 2,0 = lebih baik

Skor ≤11 kemungkinan malnutrisi lanjutkan pengkajian Q. Lingkar Lengan atas (LLA) dalam cm
0,0 = LLA < 21 0,5 = LLA 21 < 22
1,0 = LLA 22
PENGAJIAN (ASSESSMENT)
R. Lingkar betis (LB) dalam cm
G. Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain (bukan di rumah sakit atau
0 = LB < 31 1 = LB 31
panti werdha)
0 = tidak 1 = ya
I Skor PENGAJIAN ( maksimum 16 poin) :
H. Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 hari 12
Skor PENAPISAN :
0 = ya 1 = tidak
1 14
PENILAIAN TOTAL (maksimum 30 poin) : :
26
I. Terdapat ulkus dekubitus/luka tekan atau luka di kulit
0 = ya 1 = tidak SKOR INDIKATOR MALNUTRISI
gizibaik
17 sampai 23,5 poin : berisiko malnutrisi
J. Berapa kali pasien makan lengkap dalam 1 hari ?
0 = 1 kali 1 = 2 kali 2 = 3 kali kurang dari 17 poin : malnutrisi.
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI
No. Risiko Skala Skor
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4 O
2 Pusing/pingsan pada posisi tegak 3 O
3 Kebingungan setiap saat 3 O
4 Nokturia/inkontinen 3 O
5 Kebingunan intermitten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat-obatan berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, anti 2
psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, anti hipertensi, obat
hipoglikemia, antidepressant, neuroleptic, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 1 O
9 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1 I
10 Usia 70 tahun ke atas 1
TOTAL SKOR
4
Keterangan : tinggi
Skor 1-3 : risiko jatuh rendah
Skor > 4 : risiko jatuh tinggi

KUALITAS HIDUP EQ5D

Minta pasien memberi tanda silang pada skala 0 sampai 100 di sebelah kanan untuk menunjukkan
bagaimana kondisi kesehatan pasien hari ini. Angka 100 menunjukkan kondisi kesehatan terbaik
yang dirasakan pasien, sedangkan angka 0 menunjukkan kondisi kesehatan terburuk. Setelah
memberi tanda silang, minta pasien menuliskan angka skala yang ia tandai di kotak yang tertera di
bawah ini.

Kondisi kesehatan Anda hari ini =

50

x
 DAFTAR MASALAH (berdasarkan prioritas)

1.
LPR
2. GastropatiNSAID Konkolobat
Hipertensitidale
3. ten
4. Arthralgia
5. Gangguan pendengaran
6.
Gangguanpenglihatan
7. Risiko oathtinggi
8.
Ketergautunganringan
9.

Kerangkamasalah2

Arthralgia Risikoyaluh
Hipertarsi

LenagifEifany I a

Lpggggggggan
Frontman
LPR
Gastropati
NSAID