Kasus

Pasien perempuan, usia 82 tahun, datang ke UGD RSUK dibawa oleh cucunya dari rumah
karena demam dan cenderung mengantuk dalam 2 hari terakhir. Sejak 2 bulan terakhir, pasien
sudah tirang baring sejak operasi patah tulang paha karena jatuh. Pada pantat pasien terdapat
luka cukup besar.

ADL Barthel : 5/20

Skor MNA : 16

Pemeriksaan Fisik : Kesadaran somnolen, TD: 120/90 mmHg, Nadi 88 x/menit, Suhu 39.1oC,
Napas 20 x/menit
Status lokalis : Regio sakrum ditemukan luka dekubitus, ukuran 10 cm, dasar otot
dengan pus dan darah merembes, tidak berbau
Saat dipasang kateter foley, ditemukan urin pasien keruh.

Laboratorium :
Urinalisis: leukosit banyak, leukosit esterase (+), nitrit (+), bakteri (+)

Pertanyaan
1. Sebutkan daftar masalah pasien!
1) Acute confusional state (delirium)
2) Ulkus decubitus grde 4
3) Infeksi saluran kemih
4) Imobilisasi
5) Ketergantungan berat
6) Malnutrisi
7) Riwayat patah tulang

2. Bagaimana menilai delirium pada pasien ini?

Menilai delirium pada pasien dapat dilakukan dengan menggunakan kriteria delirium
dari Confusion Assessment Method (CAM)1 sesuai tabel di bawah ini:
Kriteria CAM1 Klinis pasien
1) Acute Onset and Fluctuating Course Pasien datang dengan keluhan
Is there evidence of an acute change in cenderung mengantuk dalam 2 hari
mental status from the patient’s terakhir. Fluktuasi gejala tidak
baseline? diceritakan dalam ilustrasi kasus.
Did the (abnormal) behavior fluctuate
during the day, that is, tend to come and
 go, or did it increase and decrease in
severity?
2) Inattention Pasien dikatakan cenderung mengantuk.
Did the patient have difficulty focusing Kemampuan pasien dalam
attention, for example, being easily mempertahankan pembicaraan tidak
distractible, or have difficulty keeping diceritakan dalam ilustrasi kasus.
track of what was being said?
3) Disorganized thinking Isi dan proses pikir pada pasien tidak
Was the patient’s thinking disorganized diceritakan dalam ilustrasi kasus.
or incoherent, such as rambling or
irrelevant conversation, unclear or
illogical flow of ideas, or unpredictable
switching from subject to subject?
4) Altered level of consciousness Pada pemeriksaan keadaan umum
Overall, how would you rate this pasien, didapatkan kesadaran somnolen
patient’s level of consciousness (alert (penurunan kesadaran).
[normal], vigilant [hyperalert], lethargic
[drowsy, easily aroused], stupor
[difficult to arouse], or coma
[unarousable])?

Berdasarkan analisis kriteria CAM, diagnosis delirium dapat ditegakkan apabila kriteria
nomor 1, 2, dan setidaknya nomor 3 atau 4. Pada pasien ini, terpenuhi kriteria nomor
1, 2, dan 4 sehingga diagnosis delirium dapat ditegakkan pada pasien ini meskipun
perlu beberapa data tambahan untuk memperkuat kriteria yang dipenuhi.

3. Apa saja kemungkinan faktor penyebab delirium pasien?

 older adults, acute myocardial infarction and congestive heart failure docrinologic disorders, such a
may present with delirium or “failure to thrive” as the cardinal fea- cemia, acid–base disorders, hyp
adrenal disorders, may also co
ing factors for delirium in hosp
validated in a predictive model
TABLE 53-2 nutrition, more than three me
Predisposing and Precipitating Factors for Delirium day (more than 70% of these
Predisposing factors
bladder catheter, and any iatro
! ! dependent factors contributes
Dementia or underlying cognitive Structural brain abnormality or
impairment previous stroke cumulative manner, yet each r
! !
Severe illness History of alcohol abuse
! !
Comorbidity History of delirium
! ! Drug Use and Delirium
Depression History of falls
! !
Vision and/or hearing impairment Advanced age
! ! In 40% or more of delirium cas
Functional impairment, inactivity Baseline use of psychoactive drugs
! ! tion contributes to its developm
Volume depletion Male gender
! ! delirium, they are also the mos
Chronic renal insufficiency Malnutrition
Precipitating factors
ium. A broad array of medicati
! ! delirium; the most common ar
Psychoactive drugs Metabolic derangements
! fects, such as sedative hypnotic
Immobilization (electrolytes, glucose, acid–base)
! ! and medications with anticholi
Indwelling bladder catheters Infections
! ! ous studies, use of any psychoa
Physical restraints Hypoxia
! !
Dehydration Alcohol or drug intoxication or a fourfold increased risk of del
!
Poor nutritional status withdrawal choactive medications was asso
! !
Iatrogenic complications Sensory deprivation Sedative–hypnotic drugs are as
! !
Intercurrent medical illnesses Sensory overload
! !
risk of delirium; narcotics with
Major surgical procedure Pain
!
drugs with a 5- to 12-fold ris
Emotional stress, bereavement
! lar to other adverse drug even
Prolonged sleep deprivation
the number of medications pr
Tabel 1. Faktor predisposisi dan pencetus delirium1

Berdasarkan tabel tersebut, penyebab delirium pada pasien sesuai dengan ilustrasi
kasus adalah:
- Faktor predisposisi: usia lanjut, inaktivitas, malnutrisi
- Faktor pencetus: infeksi, imobilisasi, prosedur pembedahan

Perlu data tambahan untuk mengetahui faktor predisposisi dan pencetus delirium
pada pasien dari anamnesis.

4. Sebutkan dan jelaskan derajat ulkus decubitus secara teori!

Berdasarkan National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)2, sistem staging untuk
ulkus decubitus adalah sebagai berikut:
Stadium Deksripsi
suspek jejas perubahan warna lokal (ungu atau merah marun), kuilt intak
jaringan dalam atau terdapat luka lecet berisi darah yang disebabkan oleh
kerusakan jaringan lunak akibat tekanan atau gesekan,
perubahan warna dapat disertai nyeri, kaku, lembek, hangat,
atau dingin dibandingkan jaringan sekitarnya
1 kulit intak dengan warna kemerahan yang tidak hilang pada area
lokal, biasanya di atas tonjolan tulang; warna kulit gelap bisa
tidak menunjukkan warna kemerahan, area yang terkena
telrihat berbeda dari area sekitarnya, jaringan yang terkena
dapat terasan nyeri, kaki, lunak, hangat, atau dingin
dibandingkan dengan jaringan sekitarnya
2 terdapat sedikit kehilangan ketebalan dermis yang terlihat
dangkal, ulkus terbuka dengan dasar jaringan luka berwarna
merah-merah muda, tidak ada slough; dapat berupa kulit lepuh
intak/ruptur berisi serum; tidak digunakan untuk
mendeskripsikan robekan kulit, luka bakar, dermatitis, maserasi,
atau ekskoriasi
3 kehilangan ketebalan jaringan seluruhnya, tampak jaringan
lemak, tidak ada tulang/tendon/otot yang terlihat; slough
ada/tidak ada tetapi tidak menghalangi kehialngan jaringan;
dapat terlihat undermining dan tunneling
4 kehilangan ketebalan jaringan seluruhnya dengan tampak
tulang, tendon, atau otot; slough atau eskar ada/tidak ada pada
Sebagian dasar luka, sering ditemukan undermining dan
tunneling
tidak dapat kehilangan ketebalan jaringan seluruhnya dengan dasar ulkus
ditentukan ditutupi oleh slough (berwarna kuning, hitam, abu, hijau, atau
coklat) atau eskar (berwarna hitam, coklat, atau gelap) pada
dasar luka.
 Gambar 1. Staging pada Ulkus Dekubitus2

5. Jelaskan patofisiologi ulkus decubitus pada pasien!

Ulkus decubitus disebabkan oleh tekanan yang terjadi terus menerus pada area tubuh
tertentu. Tekanan yang terjadi menghambat sirkulasi darah kapiler sehingga suplai
oksigen dan nutrisi di jaringan tersebut berkurang. Akibat dari kekurangna oksigen
dan nutrisi pada jaringan adalah kematian sel dan jaringan. Hambatan sirkulasi darah
di pembuluh kapiler diakibatkan oleh tekanan eksternal yang melebihi tekanan darah
arteri di kapiler. Faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya ulkus decubitus
adalah gesekan, gerakan berulang, kelembaban, gangguan sensorik, gangguan
sirkulasi, gangguan nutrisi, dan usia lanjut. Pada ilustrasi kasus, pasien mengalami
imobilisasi selama 2 bulan sejak menjalani operasi patah tulang. Lokasi ulkus pasien
terdapat pada daerah bokong yang dipikirkan akibat posisi pasien selama mengalami
imobilisasi adalah berbaring. Posisi berbaring tersebut dapat mengganggu aliran
sirkulasi darah ke daerah di sekitar bokong akibat tekanan yang terus menerus pada
pembuluh darah di daerah bokong.
 6. Sebutkan apa saja komplikasi dari imobilisasi yang sudah terjadi pada pasien ini (2
komplikasi) dan komplikasi imobilisasi lain yang berpotensi dapat terjadi pada pasien
(minimal 5 komplikasi lain)!
Komplikasi imobilisasi yang telah terjadi pada pasien ini adalah ulkus decubitus dan
infeksi saluran kemih. Komplikasi imobilisasi yang lain yang dapat terjadi adalah
gangguan kardiovaskular seperti penurunan perfusi jantung dan thrombosis vena
dalam, gangguan pernapasan dan respirasi seperti pneumonia dan penyakit paru
obstruktif kronik (PPOK), gangguan sistem saluran kemih seperti inkontinensia dan
infeksi saluran kemih, gangguan metabolism, gangguan muskuloskeletal seperti atrofi
otot, gangguan gastrointestinal seperti inkontinensia alvi dan penurunan motilitas
usu, dan gangguan neuropsikiatri seperri depresi dan gangguan cemas.3

Referensi
1. Halter J, Ouslander J, Hazzard W, Tinetti M, Woolard N. Hazzard's Geriatric Medicine
and Gerontology (6th Edition). New York, USA: McGraw-Hill Professional Publishing;
2009.
2. Bluestein D, Javaheri A. Pressure ulcers: prevention, evaluation, and management. Am
Fam Physician. 2008; 78(10): 1186-94.
3. Burke A. Mobility and Immobility: NCLEX-RN [Internet]. Registerednursing.org. 2020
[cited 21 September 2020]. Available from:
https://www.registerednursing.org/nclex/mobility-
immobility/#:~:text=The%20hazards%20or%20complications%20of,pneumonia%2C%20
decreased%20respiratory%20vital%20capacity%2C]