ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN

GANGGUAN PERSONAL HYGIENE

STASE KDP

disusun oleh :

ROYYAN SALAM
NIM. 20151660006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2020
 KASUS

Ny.E, 51 tahun dengan diagnosa medis DM dengan gangrene pada dorsal pedis. Setelah
dirawat di rumah sakit keluarga Ny.E memutuskan untuk dilakukan perawatan dengan
memanfaatkan fasilitas homecare. Setelah dilakukan pengkajian pada hari pertama
perawatan didapatkan data kesadaran kompos mentis, TD=120/90mmHg, suhu 36,5 c˚,
RR=20x/ menit. Klien mengeluh lemas, pusing, dan merasa sakit pada daerah kaki yang
ada luka serta tidak dapat menggerakannya, dengan hasil pemerikasaan PQRST
P : Luka ganggren ( DM ) pada punggung kaki, Q : nyeri hilang timbul, R : Didaerah
punggung kaki sebelah kanan, S : skala 5, T : Sering terjadi jika menapak
Klien juga mengatakan semenjak pulang dari RS yaitu 3 hari yang lalu belum mencuci
rambut dan menggosok gigi serta memotong kuku. Mandi dilakukan setiap dua kali
sehari dengan cara dilap tanpa menggunakan sabun dengan di bantu keluarga. Klien
mempunyai pemahaman dan keyakinan bahwa selama sakit tidak boleh mandi dan
mencuci rambut. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data rambut klien kotor,
lengket dan berminyak, saat berbicara tercium bau, gigi terlihat kuning dan kotor, kulit
terlihat kotor dan tidak bercahaya, kuku panjang dan kotor. Kebutuhan aktivitas sehari –
hari dibantu seluruhnya oleh anggota keluarga. Klien untuk proses BAK/BAB
menggunakan pampers. Keluarga mengatakan nafsu makan klien baik dimana klien
mampu menghabiskan makanan yang telah disediakan oleh keluarganya.
 LEMBAR PENGAKJIAN KEPERAWATAN

Data diambil tanggal : 30 September 2020

Ruang rawat/kelas :
No. Rekam Medik :
I. IDENTITAS
Nama : Ny. E
Umur : 51 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS :
Alamat : Jl. Ramayana No.98, Surabaya
Diagnosa medis : Diabetes Mellitus Ulkus Dorsal Pedis Dekstra
Sumber informasi : Keluarga
Tanggal Pengkajian : 30 September 2020

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat keperawatan sekarang
a. Keluhan utama
Nyeri Luka DM di daerah kaki sebelah kanan
b. Riwayat penyakit saat ini
Setelah dirawat di rumah sakit keluarga Ny.E memutuskan untuk dilakukan
perawatan dengan memanfaatkan fasilitas homecare. Setelah dilakukan
pengkajian pada hari pertama perawatan didapatkan data kesadaran kompos
mentis, TD=120/90mmHg, suhu 36,5 c˚, RR=20x/ menit. Klien mengeluh
lemas, pusing, dan merasa sakit pada daerah kaki yang ada luka serta tidak dapat
menggerakannya, dengan hasil pemerikasaan PQRST, P : Luka ganggren
( DM) pada punggung kaki, Q : nyeri hilang timbul, R : Didaerah punggung
kaki sebelah kanan, S : skala 5, T : Sering terjadi jika menapak.
2. Riwayat keperawatan/Penyakit sebelumnya
a. Riwayat kesehatan yang lalu :
Pasien mengetahui jika memiliki penyakit DM semenjak 2 tahun yang lalu.
Dan pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang lain. Gula darah puasa 307
mg/dl dan Gula darah 2 jam PP 224mg/dl.

Masalah Keperawatan: Ketidakstabilan kadar glukosa darah

3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Penyakit yang diderita ialah DM, penyakit yang diderita yaitu dari ibunya.
Lingkungan rumah dan komunitas : Di keluarga nya hanya Ny. E yang memiliki
riwayat penyakit DM.
b. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Pasien mengatakan sebelum menderita penyakit DM, Pola makan dengan
mengonsumsi kalori yang tinggi
c. Persepsi terhadap penyakit
Pasien mengatakan sudah paham akan penyakit yang diderita tetapi pasien tetap
gelisah nyeri yang dirasakan tidak kunjung hilang.

Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

4. Kesadaran :
keadaan komposmentis, GCS (E4V5M6)
5. Tanda- Tanda Vital :
Suhu : 36,5 c˚
TD : 120/90mmHg
RR : 20x/ menit
Nadi : 87x/menit
BB : 55 Kg
TB : 158 cm
IMT : 22,9 kg/m ( BB ideal )
GDA : 307 mg/dl
6. Genogram (3 generasi)
 Ket:

: meninggal : serumah

: perempuan : garis keturunan

: Laki-laki : menikah

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat

Pasien mengatakan kesehatan sangat penting. Jika pasien sakit selalu membeli obat
dengan resep dokter.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pola Nutrisi– Metabolik

Sebelum sakit pasien makan 2 – 3 x/sehari dan minum 6 – 7 gelas/hari. Selama sakit
keluarga mengatakan Ny.E menghabiskan makanan yang telah disediakan .
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Pola Eliminasi
Eliminasi Alvi
Sebelum sakit dan semenjak sakit keluarga mengatakan Ny. E BAB 1x/hari.
Warna : kuning kecoklatan, tidak ada darah, Konsistensi: lembek, Bau : khas

Eliminasi Urin
Sebelum sakit BAK 5 – 6 x/hari dan semenjak sakit keluarga mengatakan tidak tahu
karna Ny.E menggunakan pampers
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Pola Istirahat dan tidur

Sebelum sakit pasien tidur selama 6-8 jam pada malam hari, sejak pulang dari rumah
sakit Ny.E mengatakan tidur selama 6 – 7 jam.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pola Aktifitas - Latihan

Sebelum sakit pasien mengatakan bisa memenuhi kebutuhannya sendiri, seperti aktifitas
sehari – hari ( mandi, makan minum,toileting ) dan Saat sakit pasien dibantu oleh
keluarganya seperti untuk melakukan BAB/BAK, jika di ukur dengan Skala aktivitas,
pasien masih memerlukan bantuan dan pengawasan dari keluarganya ( skala 2 )
Kekuatan otot
5 5
4 4

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri & Intoleransi Aktivitas

6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori

Pasien mengerti akan penyakit
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. Pola persepsi dan konsep diri

Pola persepsi
Pasien mengatakan paham akan penyakit yang diderita serta mulai membiasakan untuk
melaksanakan diet untuk penyakit DM
Konsep diri
a. Gambaran diri : pasien mengatakan menerima dengan keadaan fisiknya sebagaai
seorang wanita yang telah lanjut usia.
b. Harga diri : pasien mengatakan harga dirinya bertambah karena semua anggota
keluarganya mendukung dirinya agar bisa sembuh.

c. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin lekas sembuh dan bisa beraktivitas lagi.

d. Peran diri : Pasien mengatakan perannya sekarang menjadi ibu dan nenek bagi
cucunya

e. Identitas diri : Pasien menyebutkan nama nya yaitu Ny.E , suami saya telah
meninggal 3 tahun yang lalu.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Pola Reproduksi Seksual

Pasien mengatakan jika suaminya telah meninggal, dan tidak memiliki riwayat gangguan
reproduksi

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Pola hubungan peran

Persepsi klien tantang pola hubungan :

.................................................................Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan semu
dan orang disekitar lingkungan rumahnya.

Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

semenjak sakit, pasien mengatakan tidak bisa menjalankan perannyaa sebagaimana
mestinya.tetapi anak dan cucu mengerti kondisinya. Dan selama sakit mendapatkan
support dari keluarganya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Mekanisme Koping

Kemampuan mengendalian stress

.........................................................................Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu di diskusika
keluarganya.

Sumber pendukung
Pasien mengatakan sumber pendukungnya adalah kedua anaknya.
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Pasien mengatakan beragama islam dan selalu taat menjalankan ibadahnya meskipun
dilakukan ditempat tidur.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Pemeriksaan Refleks

Refleks : Fisilogis

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Biceps Triceps
\ \

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Knee Achiles
\

Refleks Patologis Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Babinski Oppenheim
\ \

Dextra Sinistra

Chadok

Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
13. Aspek Sosial

a. Ekspresi efek dan emosi : Senang Sedih

Menangis
Cemas Marah Diam
Takut Lain ...................................
b. Hubungan dengan keluarga :
Akrab Kurang akrab

Masalah Keperawatan :

TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

14. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

2. Pemeriksaan Radiologi

3. Pemeriksaan Lain – lain

4. Terapi dan Diet.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Defisit Perawatan Diri
3. Itoleransi Aktifitas
4. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

Surabaya,

(……………………….)
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. E No. Register :

Umur : 51 thn Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS :
Agen pencedera Fisik Nyeri Akut
-Pasien mengatakan nyeri
daerah kaki yang ada luka
ganggrennya.
P : Luka ganggren ( DM )
pada punggung kaki
Q : nyeri hilang timbul
R : Didaerah punggung kaki
sebelah kanan
S : skala 5
T : Sering terjadi jika
menapak
-Pasien mengatakan tidak dapat
menggerakkan kakinya
- Pasien mengatakan cemas
kakinya akan di amputasi

DO : Gangguan Glukosa Darah Ketidakstabilan Kadar

-Tanda tanda Vital :
Suhu : 36,5 c˚
Puasa Glukosa Darah
TD : 120/90mmHg
RR : 20x/ menit
Nadi : 87x/menit

Ds:
-pasien mengatakan lelah/lemas

Do:
- Gula darah puasa 307 mg/dl
dan Gula darah 2 jam PP
224mg/dl.

DS :
- Pasien mengatakan belum
Kelemahan Defisit Perawatan Diri
mencuci rambut dan menggosok
gigi serta memotong kuku.
Mandi dilakukan setiap dua kali
sehari dengan cara dilap tanpa
menggunakan sabun dengan di
bantu keluarga.

DO :
- data rambut klien kotor,
lengket dan berminyak
-saat berbicara tercium bau, gigi
terlihat kuning dan kotor
-, kulit terlihat kotor dan tidak
bercahaya,
-kuku panjang dan kotor

Intoleransi Aktivitas
DS : Tirah baring
-Keluarga Pasien mengatakan
kebutuhan sehari hari di bantu
sepenuhnya oleh keluarganya.
- pasien mengatakan kakinya
sulit digerakkan
- klien mengatakan cemas saat
bergerak

DO :

-Gerakan terbatas
-Fisik lemah
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.E No. Register :

Umur : 51 tahun Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik d/d Pasien mengatakan nyeri
daerah kaki yang ada luka ganggrennya.
P : Luka ganggren ( DM ) pada punggung kaki
Q : nyeri hilang timbul
R : Didaerah punggung kaki sebelah kanan
S : skala 5
T : Sering terjadi jika menapak
Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan kakinya
Pasien mengatakan cemas kakinya akan di amputasi
Tanda tanda Vital :
Suhu : 36,5 c˚
TD : 120/90mmHg
RR : 20x/ menit
Nadi : 87x/menit

2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b/d Gangguan glukosa

darah d/d -pasien mengatakan lelah/lemas, Gula darah puasa 307
mg/dl dan Gula darah 2 jam PP 224mg/dl.

3. Itoleransi Aktivitas b/d tirah baring d/d Keluarga Pasien

mengatakan kebutuhan sehari hari di bantu sepenuhnya oleh
keluarganya.pasien mengatakan kakinya sulit digerakkan,klien
mengatakan cemas saat bergerak,Gerakan terbatas,Fisik lemah.
- Skala aktivitas : 2
- Kekuatan otot
5 5
4 4

4. Defisit Perawatan Diri b/d Kelemahan d/d Pasien mengatakan

belum mencuci rambut dan menggosok gigi serta memotong
kuku. Mandi dilakukan setiap dua kali sehari dengan cara dilap
tanpa menggunakan sabun dengan di bantu keluarga. data rambut
klien kotor, lengket dan berminyak,saat berbicara tercium bau,
gigi terlihat kuning dan kotor
kulit terlihat kotor dan tidak bercahaya, kuku panjang dan kotor
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. E No. Register :

Umur : 51 Tahun Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Nyeri aku b/d agen Setelah dilakukan Dengan Kriteria Hasil :  Manajemen Nyeri
pencedera fisik d/d tindakan keperawatan - Keluhan nyeri - Mengetahui daerah nyeri,
Pasien mengatakan nyeri selama 1 x 8 jam - Gelisah Observasi :
kualitas nyeri, kapan nyeri
daerah kaki yang ada diharapkan tingkat - Sikap protektif
luka ganggrennya. nyeri Menurun.  Identifikasi lokasi, dirasa-kan, dan berat
P : Luka ganggren karakteristik, durasi, ringannya nyeri, hingga
( DM ) pada frekuensi, kualitas, intensitas
punggung kaki nyeri skala nyeri
Q : nyeri hilang  Identifikasi skala nyeri - Untuk mengetuhi
timbul  Identifikasi respon nyeri non
verbal pengetahuan tentang nyeri
R : Didaerah
 Identifikasi faktor yang - Napas dalam dapat
punggung kaki memperberat dan
sebelah kanan memperingan nyeri mereklasikan pasien dan
S : skala 5  Identifikasi pengetahuan dan meredakan nyeri
T : Sering terjadi keyakinan tentang nyeri
- Untuk meningkat
jika menapak
Pasien mengatakan tidak Terapeutik : pehaman meredakan nyeri
dapat menggerakkan
 Berikan teknik
kakinya
nonfarmakologis untuk
Pasien mengatakan mengurangi rasa nyeri ( mis.
cemas kakinya akan di TENS, hipnosis, akupresur,
amputasi terapi musik, biofeedback,
 Tanda tanda Vital : terapi pijat, aromaterapi,
Suhu : 36,5 c˚ teknik imajinasi terbimbing,
TD : 120/90mmHg kompres hangat/dingin,
RR : 20x/ menit terapi bermain )
Nadi : 87x/menit  Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri

2. Ketidakstabilan Kadar Setelah dilakukan Dengan Kriteria Hasil :  Manajemen Hiperglikemia

Glukosa Darah b/d tindakan keperawatan - lelah menurun Observasi : - Kadar gula yang tinggi
Gangguan glukosa darah selama 1 x 24 jam - Pusing menurun  Identifikasi kemungkinan dalam darah menjadi media
d/d -pasien mengatakan diharapkan - Kadar glukosa dalam penyebab hiperglikemia terbaik bagi pertumbuhan
lelah/lemas, Gula darah ketidakstabilan kadar darah membaik  Monitor tanda dan gejala kuman.
puasa 307 mg/dl dan glukosa darah hiperglikemia
Gula darah 2 jam PP Meningkat. Terapeutik : - untuk mengontrol kadar
224mg/dl.  Berikan asupan cairan oral glukosa dalam darah
Edukasi :
-memberikan sebuah
 Anjurkan monitor kadar
gambaran tetang masalah
glukosa darah secara mandiri
yang dialami pasien
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
-Novorapid injeksi sebagai
novarapid
pengganti fungsi insulin
dalam tubuh untuk
menstabilkan kadar glukosa
dalam dara
 Itoleransi Aktivitas b/d Dengan Kriteria Hasil :
3. tirah baring d/d Keluarga - Keluhan lelah  Manajemen Energi - Untuk mengetahui
Pasien mengatakan Setelah dilakukan menurun perubahan yang terjadi pada
kebutuhan sehari hari di tindakan keperawatan - Kekuatan tubuh Observasi : klien dalam keluhan-
bantu sepenuhnya oleh selama 2 x 24 jam bagian bawah keluhan, keletihan yang
keluarganya.pasien diharapkan toleransi meningkat  Identifikasi gangguan fungsi berkenaan dengan aktivitas.
mengatakan kakinya sulit aktivitas Meningkat. - Perasaan lemah tubuh yang mengakibatkan
digerakkan,klien menurun kelelahan - Dengan istirahat dapat
mengatakan cemas saat  Monitor lokasi dan mempercepat pemulihan
bergerak,Gerakan ketidaknyamanan selama tenaga untuk beraktivitas,
terbatas,Fisik lemah. melakukan aktivitas klien dapat rileks.
 Monitor kelelahan fisik dan
emosional
Terapeutik : -Dapat meningkatkan
 Sediakan lingkungan yang kemampuan pasien untuk
nyaman dan rendah stimulus melakukan rentang geraka
 Lakukan latihan rentang ktif dan pasif.
gerak pasif dan aktif
 Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan - Aktivitas sedikit demi
 Fasilitasi duduk disisi tempat sedikit dapat dilakukan
tidur, jika tidak dapat klien sesuai
berpindah atau berjalan yang diinginkan,
Edukasi : meningkatkan proses
 Anjurkan melakukan penyembuhan dan
aktivitas secara bertahap kemampuan koping
 Ajarkan stratgi koping untuk emosional.
mengurangi kelelahan
- Informasi yang
dibeikan diharapkan
dapat meningkatkan
pemahaman dan
4. Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan Dengan Kriteria Hasil : pengetahuan klien
b/d Kelemahan d/d tindakan keperawatan - Kemampuan ke  Dukungan Perawatan Diri sehingga mau/mudah
2. Pasien mengatakan selama 2 x 2 jam toilet (BAB/BAK) untuk bekerja sama
belum mencuci rambut diharapkan perawatan - Kemampuan makan Observasi :
dan menggosok gigi diri Meningkat. - Kemampuana mandi  Identifikasi kebiasaan - Memberikan rasa
serta memotong kuku. - Minat melakukan aktivitas perawatan diri nyaman
Mandi dilakukan setiap perawatan diri sesuai usia
dua kali sehari dengan - Mempertahankan  Monitor tingkat kemandirian
cara dilap tanpa kebersihan diri  Identifikasi kebutuhan alat - Kebutuhan personal
menggunakan sabun bantu kebersihan diri, higiene klien terpenuhi
dengan di bantu berpakian, berhias, dan
keluarga. data rambut makan - Meningkatkan
klien kotor, lengket dan
kenyamanan klien
berminyak,saat berbicara Terapeutik : terutama dalam personal
tercium bau, gigi terlihat  Siapkan keperluan pribadi hiegene
kuning dan kotor  Dampingi dalam melakukan
kulit terlihat kotor dan perawatan diri sampai
tidak bercahaya, kuku mandiri
panjang dan kotor  Jadwalkan rutinitas
perawatan diri

Edukasi :
 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Ny.E No. Register :

Umur : 51 tahun Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus

TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD

30 September 2020/ (10.10)

Pukul 10.00 1. Melakukan pengkajian nyeri
secarakomprehensif (lokasi, karakteristik,
onset,frekuensi, kualitas, intensitas, dan
faktorpencetus)
Respon/ Hasil :
-Pasien mengeluh nyeri di punggung kaki sebelah kanan
skala nyeri 5, nyeri dirasakan saat menapak.
-ekspresi muka tampak kesakitan, terdapat luka
ganggren dibagian punggung kaki sebelah kanan,balutan
luka belum diganti

2. Menjelaskan kepada pasien penyebab nyeri

Respon/Hasil :
-Pasien mengetahui penyebab nyeri karna luka ganggren

3. Mengajarkan Teknik relaksasi napas dalam

Respon/hasil :
-Pasien mengatakan mau di ajarkan teknik relaksasi
napad dalam, Pasien kooperatif

4. Memonitor TTV
Suhu : 36,5 c˚
TD : 120/90mmHg
RR : 20x/ menit
Nadi : 87x/meni

(10.30)
5. Mengobservasi sejauh mana pasien dapat
melakukan aktivitas
Respon/Haasil :
- pasien mengatakan hanya bisa mengambil barang yang
ada disebelah tempat tidurnya. Seperti halnya
mengambil gelas yang berisi air minum
-Pasien dapat mempraktekkannya
 6. Mengajarkan latihan gerak aktif dan pasif
Respon/Hasil :
-Pasien mengatakan lebih rileks setelah diajarkan teknik
gerak aktif dan pasif.
-Cemas pasien tampak berkurang dan pasien kooperatif

7. Menganjurkan untuk melakukan aktivitas secara

bertahap
Respon/hasil :
-Pasien mengatakan ingin sekali bisa duduk dan berjalan
secara perlahan
-Pasien bisa duduk dikursi sebelah tempat tidurnya

(10.50)
8. Menjelaskan kepada keluarga tentang
pentingnya menjaga kebersihan diri Ny.E
Hasil/respon:
-keluarga pasien memahami pentingnya menjaga
kebersihan Ny.E dan mau bekerja sama.
-Memandikan pasien dengan menggunakan sabun, dan
memotong kuku

9. Mengedukasi dan mengajarkan pasien untuk

bisa melakukan kebersihan diri
Hasil/respon :
-pasien mengatakan bisa melakukannya
- menggosok gigi tanpa bantuan keluarga

10. Membuat jadwal harian tentang rutinitas

perawatan diri
Hasil/respon :
-Pasien dan keluarga mengatakan akan melaksanakan
rutinitas tersebut
-Keluarga menyiapkan peralatan yang dibutuhkan oleh
klien
 EVALUASI

Nama Pasien : Ny. E No. Register :

Umur : 51 tahun Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus

TGL / DIAGNOSE EVALUASI

JAM KEPERAWATAN
2 Oktober Nyeri aku b/d agen pencedera
2020 / fisik d/d Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
Pukul nyeri daerah kaki yang ada setelah melakukan teknik relaksi napas dalam
08.00 luka ganggrennya.
P : Luka ganggren O : Ekspresi meringis sudah mulai berkurang
( DM ) pada punggung ketika pasien menapakkan kakinya
kaki
A : Masalah Teratasi Sebagian
Q : nyeri hilang timbul
R : Didaerah punggung P : Intervensi Dilanjutkan
kaki sebelah kanan
S : skala 5
T : Sering terjadi jika
menapak
Pasien mengatakan tidak
dapat menggerakkan kakinya
Pasien mengatakan cemas
kakinya akan di amputasi

Itoleransi Aktivitas b/d tirah S : keluarga mengatakan Ny.E bisa melakukan

baring d/d Keluarga Pasien
mengatakan kebutuhan sehari
hari di bantu sepenuhnya oleh
keluarganya.pasien
mengatakan kakinya sulit
digerakkan,klien mengatakan
cemas saat bergerak,Gerakan
terbatas,Fisik lemah.
aktivitas seperti pindah dari tempat tidur ke
kursi tetapi masih dibantu oleh keluarganya
O : Pasien bisa berpindah dari tempat tidur ke
kursi, pasien lebih rileks
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan
Defisit Perawatan Diri b/d S : Keluarga pasien mengatakan Ny.E bisa
Kelemahan d/d Pasien mengganti pakaian , menggosok gigi sendiri
mengatakan belum mencuci
rambut dan menggosok gigi O : Pasien tampak lebih rapi
serta memotong kuku. Mandi
dilakukan setiap dua kali A : Masalah teratasi
sehari dengan cara dilap
tanpa menggunakan sabun P : Intervensi Dihentikan
dengan di bantu keluarga.
data rambut klien kotor,
lengket dan berminyak,saat
berbicara tercium bau, gigi
terlihat kuning dan kotor
kulit terlihat kotor dan tidak
bercahaya, kuku panjang dan
kotor