KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN RM 1.6/P.

O/2016
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Nama :
RUMAH SAKIT Tgl. Lahir :
Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan 20154 No. RM :
Telepon/Fax : 061-8218928
Laman : www.usu.ac.id E-mail : rs.usu@usu.ac.id
(Mohon Ditempel Label

SURAT PERNYATAAN UNTUK DIRAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………

Umur/J. Kelamin : …………………Th/Bln Jenis Kelamin : L/P

Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
No. KTP/SIM/Tanda Pengenal Lain : …………………………………………………….
Hubungan dengan pasien : …………………………………………………….

Bahwa saya telah mendapat penjelasan sepenuhnya tentang tujuan untuk dirawat dan peraturan
Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara Instalasi Rawat Inap dan bersedia mengikuti peraturan
tersebut dengan menyatakan persetujuan perawatan terhadap pasien :
Nama : ……………………………………………………..
Umur/J. Kelamin : …………………Th/Bln Jenis Kelamin : L/P
N. KTP/SIM/Tanda Pengenal Lain : ………………………………………………………

Dengan biaya perawatan : Pribadi Umum)/BPJS/Asuransi lainnya* )

Medan, ………………………
Petugas, Yang member pernyataan,

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang