PEMERINTAH DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK ROUDLOTUT THOLIBIN

PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN AJARAN 2023/2024
Sekretariat : Jln. Bison no. 3, Purwosari Metro Utra Kota Metro. Telp. 0821-4120-2474

FORMULIR PENITIPAN BERKAS PENDAFTARAN

Program Keahlian (Pilih minimal 3) : FAR APR TKR
Farmasi Asisten Keperawatan Teknik Kendaraan Ringan

BDM AKN TKJ

Bisnis Daring dan Multimediaa Akuntansi Teknik Komputer dan Jaringan

BIODATA CALON PESERTA DIDIK

NISN : Harus diisi sesuai dengan NISN ijazah/Kartu NISN
NIK (No. KTP / Yg tercantum di KK) :
No. Peserta USBK :
Nama (sesuai Ijazah) :
Nama Panggilan :
Tempat Lahir (sesuai ijazah) : Tanggal / /
Lainnya
Lainnya
Pemegang KIP/PKH : Tidak Ya No. KIP/PKH
Anak Ke : Dari Bersaudara Status Anak Kandung Tiri
Jumlah Saudara : Kandung Tiri Bahasa Sehari-hari
Alamat : Dusun/Jln.
Desa/Kel. Kec.
Kab. Kode Pos
Jarak ke Sekolah : Km No. HP*
Email (jika punya) :
Transportasi :
Asal Sekolah :
No. Ijazah : Tgl Ijazah
DATA FISIK
Gol. Darah : O A B AB Berat Badan Tinggi Badan
Riwayat Penyakit (kronis) :
Berkebutuhan Khusus : Tidak Ya
DATA ORANG TUA AYAH IBU
Nama :
Almarhum Kandung Tiri Almarhumah Kandung Tiri
Tempat / Tgl Lahir : / /
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan per bulan : Rp Rp
Nama Wali (jika ada) :
Alamat : Dusun/Jln.
Desa/Kel. Kec.
Kab. Kode Pos
HP. Ortu/Wali (Wajib diisi) :
Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan tunduk dan patuh pada
tata tertib SMK ROUDLOTUT THOLIBIN.
Metro, 2023
Orang Tua/ Wali Calon Peserta Didik