Anda di halaman 1dari 1

PANITIA PELAKSANA DARUL ARQAM DASAR

PIMPINAN KOMISARIAT
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
IBNU TAIMIYAH FAKULTAS AGAMA ISLAM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PAREPARE
Kampus II UM Parepare Jl. Jend. A. Yani Km 6 Kota Parepare CP. 085214055603
email : immfaiumpar1403@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN NO.

FOR
Nama Lengkap :

Tempat dan Tangga Lahir :

Jenis Kelamin :

Fak/Prodi/NIM/Sem/Kelas : / / / /

Asal Daerah :

Alamat Sekarang :

No. Hp. :

Jenjang Pendidikan : SD Tahun

SMP Tahun

SMA Tahun

Golongan Darah :

Pantangan Makanan (Alergi) :

Penyakit Yang pernah Di Derita :

Parepare, Januari 20

Mengetahui,

Orang Tua/Wali Mahasiswa Yang Bersangkutan

.......................... .................................................

...........................................................................................................................................................
Persyaratan Administrasi

1. Menyetor Uang Kontribusi Sebesar Rp. 250.000.-


2. Wajib Membawa Alat Tulis, Alat Sholat, Al-Qur’an Terjemahan
3. Memakai Pakaian Rapi
Mahasiswa : Kemeja Putih, Celana Hitam, Sepatu Hitam Dan Peci
Mahasiswi : Kemeja Puti, Rok Hitam, Jilbab Hitam Segi Empat, Kaos Kaki & Sepatu Hitam
4. CP. 085214055603/081386513998

Anda mungkin juga menyukai