FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU No.

Registrasi
YAYASAN DZUNNURAINI ASSYAHRONIYYAH
TAHUN PELAJARAN 2024 – 2025 Referensi

Kp. Baru Des. Rawa Burung Kec. Kosambi Kab. Tangerang Prov. Banten kode Pos. 15215

BIODATA MTs Terpadu Dzunnuraini

MA Dua Cahaya
1.SISWA
Sesuai Ijazah/Akte
Nama Lengkap : Lahir

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan *)

Sesuai Ijazah/Akte
Tempat Lahir : Lahir
Sesuai Ijazah/Akte
Tanggal Lahir Lahir

Anak Ke :
Kandung Tiri
Jumlah Saudara :

Alamat Lengkap :

Nomor Tlpn/HP :

Nomor NISN :
Lihat di Ijazah
Nomor Ijazah :
Lihat di SKHUN
Nomor SHUN :
Lihat di Ijazah
Nomor Peserta Ujian Nasional :

Nama Sekolah Asal : 1. Negeri 2. Swasta *)

Status Sekolah Asal :

Alamat Sekolah Asal : 1. Membaca 2. Menulis 3. Olahraga 4. Musik 5. Dll …………….. *)

Hobi : 1. Guru 2. TNI 3. Polisi 4. Dokter 5. PNS 6. Dll ………………….. *)

Cita-Cita :

2. ORANG TUA / WALI

Sesuai Ijazah/Akte
Nama OrangTua Ayah : Lahir

Nama Orang Tua Ibu : Sesuai Akte Lahir

Agama Orang Tua :

Pekerjaan Ayah : 1. Buruh 2. Petani 3. Nelayan 4. Pedagang 5. Karyawan 6. Wira swasta 7. PNS *)

1. IRT 2. Pedagang 3. Karyawan 4. Wira swasta 5. PNS *)

Pekerjaan Ibu :
1. SD/MI 2. SMP/MTs 3. SMA/MA 4. S. 1 5. S. 2 6. S.3 *)
Pendidikan Ayah :
1. SD/MI 2. SMP/MTs 3. SMA/MA 4. S. 1 5. S. 2 6. S.3 *)
Pendidikan Ibu :
1. 100- 500 Ribu 2. 1 Juta 3. 2 Juta 4. 3 Juta 5. ≥4 Juta *)
Penghasilan Orang Tua Perbulan :

Alamat Orang Tua :

Tangerang, ………………………… 202…

Yang Menerima Pendaftaran Yang Mendaftarkan

Petugas Pendaftar

*) Diisi dengan nomor yang tertera pada pilihan

*) Berkas dikumpulkan dalam 1 map (hijau untuk MTs dan Biru untuk MA)
Pesyaratan :
1. Fotocopy Izasah ( 3 Lembar ) 5. Foto 2×3 ( 3 Lembar )
2. Fotocopy SKHUN / SHUN ( 3 Lembar ) - Background Merah untuk MTs
3. Kartu Keluarga ( 3 Lembar ) - Background Biru untuk MA
4. KTP Orang Tua ( 3 Lembar )