MA Al-Ma’arif

Jl. Sumbawa Desa Sungai Duri, Kec. Sungai Raya,

Kabupaten Bengkayang, Kal-Bar 79271

DATA DIRI CALON PESETA DIDIK DATA ORANG TUA

Data Ayah
Nama Lengkap Calon Siswa Nomor Kartu Keluarga

Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Nama Ayah :

NIK
Agama Jenis Kelamin Masuk kelas Agama :
L P 10 11 12 Pendidikan Terakhir : 1. SD/SMP 2. SMA 3. DI/II/III 4. S1 5. S2
Lingkari salah satu
NIK Siswa (16 digit) Pekerjaan :
Alamat :

Hobi Cita-cita Jumlah

Saudara No. Hp :

Sekolah Asal isi data berikut: DATA ORANG TUA

NPSN
No. Ijazah Data Ibu
Tanggal Kelulusan
Nomor KIP/KPS/KKS/PKH (jika ada) Nama Ibu :
NIK
Alamat siswa sekarang
Agama :
Pendidikan Terakhir : 1. SD/SMP 2. SMA 3. DI/II/III 4. S1 5. S2
Pekerjaan :
Lampirkan Berkas Berikut : Alamat :
Checklist
- Foto Kopi Akta Kelahiran atau Surat Ket. lahir
- Foto kopi KTP Kedua Orang tua/ wali No. Hp :
- Foto Kopi Ijazah
- Foto Kopi KK (Kartu Keluarga)
- Kartu Indonesia Pintar (KIP) bagi yg memiliki Rata-Rata Penghasilan Orang Tua Perbulan
Kontak Panitia :
- Ismail HM, S.Pd.I 0852 9296 7899
Rp.
- Miftahul Huda, S.E 0821 3997 4302
- Rosidiana, S.Pd 0852 4676 9624
Sungai Duri, 2020
Panitia Pendaftaran Calon Siswa/Orang tua
Peserta Didik Baru