IDENTITAS SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SMP PPT ASHABULYAMIN
Alamat
Jln/Kampung : Jl. Kh. Saleh No.9/d
RT : 004
RW : 004
Desa/Kelurahan : Sayang
Kecamatan : Cianjur
Kabupaten/Kotamad : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat
Kode POS : 43213
NAMA KEPALA SEKOLAH : Rahmi Syauqi Ilahi,S.Sos
NIP : -
KLIK CELL, UNTUK INPU
S.Sos
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
A
Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Berkebutuhan Khusus
Jln/Kampung RT RW
6 7 8 9 10 11 12
Alamat tempat tinggal
13 14 15 16
Tempat Tinggal Pada Transportasi dari Rumah Nomor Telepon/ HP Nomor KPS (apabila menerima)
17 18 19 20
Data Ayah (Kandung)
Email (apabila ada)
Tahun Pendidikan Tdk Sekolah/tdk
Nama Ayah Pekerjaan
Lahir Terakhir Tamat SD
21 22 23 24 25 26
g) Data Ibu (Kandung)
27 28 29 30 31 32 33
) Data Wali
34 35 36 37 38 39 40
Jarak rumah ke sek
Dari Pindah
Sekolah Siswa Keluarg Diterima Tinggi Berat
Baru an Tanggal Badan Badan
Tidak a
Penghasilan per bln < 1 KM
Bekerja
41 42 43 44 45 46 47 48 49
Jarak rumah ke sekolah DATA PRESTASI
Jmlh Sdr
Kandung
> 1 KM Jam/Menit Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun
50 51 52 53 54 55 56
BEASISWA Data
Penyelenggara Jenis keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai No. INDUK Lanjutan
57 58 59 60 61 62
Data Murid Pindahan
63 64 65 66 67
68 69 70
1
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU/PINDAHAN
SMP PPT ASHABULYAMIN
TAHUN PELAJARAN 2019-2020
Alamat : Jl. Kh. Saleh No.9/d RT 004 RW 004, Sayang Kec. Cianjur Kab. Cianjur Kode POS 43213
I. IDENTITAS PESERTA DIDIK (SESUAI AKTA KELAHIRAN/KK)
1 Nama Lengkap :
2 Nama Panggilan :
4 No. Induk Keluarga (NIK) : *( diisi NIK anak pada Kartu Keluarga (KK)
5 Tempat Lahir :
7 Agama :
8 Berkebutuhan Khusus :
( Netra, Rungu, Grahita, Daksa, Laras, Wicara, Hiperaktif, Cerdas Istimewa, Bakat Istimewa, Kesulitan belajar, Autis, Indigo )
10 Tempat Tinggal Pada : (orang tua / wali ) *( isi identitas wali jika tinggal pada wali )
12 Nomor Telepon/ HP : *No Hp/ Telp Orang Tua/Wali yang dapat dihubungi
13 Nomor KPS (apabila menerima) : *jika punya, lampirkan foto copy kartunya
15 Nama Ayah :
16 Tahun Lahir :
17 Pendidikan Terakhir : SD, SMP, SMA, PAKET ABC, D123, S1, S2, S3 (1)Tdk Sekolah, (2)Tdk Lulus SD
19 Penghasilan per bln : (1)Kurang 500.000, (2)Rp. 500.000 - 999.999, (3)Rp. 1.000.000- 1.999.999, (4)Rp2.000.000- 4.999.999 (5)Rp5.000.000-lebih
20 Nama Ibu :
21 Tahun Lahir :
22 Pendidikan Terakhir : SD, SMP, SMA, PAKET ABC, D123, S1, S2, S3 (1)Tdk Sekolah, (2)Tdk Lulus SD
24 Penghasilan per bln : (1)Kurang 500.000, (2)Rp. 500.000 - 999.999, (3)Rp. 1.000.000- 1.999.999, (4)Rp2.000.000- 4.999.999 (5)Rp5.000.000-lebih
IIIIDENTITAS WALI (DIISI JIKA SISWA TINGGAL BERSAMA WALI/SUDAH YATIM PIATU)
25 Nama :
26 Tahun Lahir :
27 Pendidikan Terakhir : SD, SMP, SMA, PAKET ABC, D123, S1, S2, S3 (1)Tdk Sekolah, (2)Tdk Lulus SD
33 Tinggi Badan : cm
34 Berat Badan : kg Waktu Tempuh :
35 Jarak rumah ke sekolah : ( 1 ) Kurang dari 1 km, ( 2 ) Lebih dari 1 Km, jika pilih no 2 isi jarak : Km Jam Menit
Keterangan :
- Lampirkan Fotokopy Kartu Keluaga (KK), AKTA Kelahiran/ Keterangan lahir dari desa dan Pasphoto 3x4 cm (berwarna)
- Semua isian wajib diisi untuk kelengkapan data online. Data ini merupakan data dasar untuk digunakan pada pendataan-pendataan selanjutnya**
Mengetahui,
Kepala Sekolah Cianjur, 6 February 2020
I
II
III
IV
V
VI
REKAP JUMLAH SISWA BARU & PINDAHAN