P.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RAHMA JUNITA

Nomor Pendaftaran : 721-51-04416
Program Studi : TEKNIK KIMIA
Fakultas : TEKNIK
No. Telp/HP : 0822-1165-4798

Alamat Tinggal di Medan : JL. TEROMPET 48, TITI RANTAI, PADANG

BULAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya:

Tidak Buta Warna

Buta Warna Parsial
Buta Warna Keseluruhan

Catatan:
1. Apabila dikemudian hari hasil tes buta warna di Poliklinik Universitas Sumatera
Utara terjadi perbedaan dengan pernyataan saya ini, maka saya bersedia
mengikuti segala ketentuan yang berlaku di Universitas Sumatera Utara.
2. Apabila saya dinyatakan buta warna maka saya bersedia dipindahkan dari
program studi pilihan yang tidak bisa menerima Mahasiswa buta warna.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui: Medan, Juli 2021

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
10.000

(........................................) (..................................................)

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli untuk Bagian Penerimaan dan Acara Akademik Biro Akademik USU.
2. Lembar kedua (fotokopi) untuk Mahasiswa Ybs.
 P.2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RAHMA JUNITA

Alamat : HUTA IV KRAMAT SARI MAYANG
Kode Pos : 21183
Telp/HP : 0822-1165-4798
Nomor Pendaftaran / Ujian : 721-51-04416
Program Studi : TEKNIK KIMIA
Jenjang : S1
Fakultas : TEKNIK
Nama Orang Tua/Wali : NGATINI
Pekerjaan Orang Tua/Wali : IBU RUMAH TANGGA
Alamat Orang Tua/Wali : HUTA IV KRAMAT SARI MAYANG
Telp/HP Orang Tua/Wali : 0813-7546-8617

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isi dalam Sistem
Praregistrasi Online adalah data yang sebenarnya dan sejak saya diterima/terdaftar
menjadi mahasiswa dan selama mengikuti pendidikan di Universitas Sumatera Utara
(USU), saya bersedia:
1. Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester yang telah ditetapkan
dan akan mematuhi jika di kemudian hari ada perubahan penetapan tentang
UKT yang berlaku di USU.
2. Mematuhi segala peraturan yang berlaku di Fakultas maupun Unit Kerja di
lingkungan USU.
3. Jika saya tidak mematuhi butir (1) dan (2), saya bersedia dikenakan sanksi
akademik sesuai peraturan yang berlaku di USU.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui: Medan, Juli 2021

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
10.000

(........................................) (..................................................)

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

3. Asli untuk Bagian Penerimaan dan Acara Akademik Biro Akademik USU.
4. Lembar kedua (fotokopi) untuk Mahasiswa Ybs.
 P.3

SURAT PERNYATAAN
KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RAHMA JUNITA

Alamat : HUTA IV KRAMAT SARI MAYANG
Kode Pos : 21183
Telp/HP : 0822-1165-4798
Nomor Pendaftaran / Ujian : 721-51-04416
Program Studi : TEKNIK KIMIA
Jenjang : S1
Fakultas : TEKNIK
Nama Orang Tua/Wali : NGATINI
Pekerjaan Orang Tua/Wali : IBU RUMAH TANGGA
Alamat Orang Tua/Wali : HUTA IV KRAMAT SARI MAYANG
Telp/HP Orang Tua/Wali : 0813-7546-8617

Sehubungan dengan belum dikeluarkannya Ijazah Asli/SKHUN SMA/MA tahun 2021,

maka dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hak Saya gugur
sebagai Mahasiswa Univesitas Sumatera Utara (USU) Tahun 2021 apabila saya
tidak menyerahkan fotokopi Ijazah dan SKHUN yang telah dilegalisir serta
menunjukkan Ijazah dan SKHUN asli ke Bagian Penerimaan dan Acara Akademik
Biro Akademik USU sampai dengan tanggal 28 Februari 2022.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui: Medan, Juli 2021

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
10.000

(........................................) (..................................................)

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

5. Asli untuk Bagian Penerimaan dan Acara Akademik Biro Akademik USU.
6. Lembar kedua (fotokopi) untuk Mahasiswa Ybs.