PT.

SALIM INVOMAS PRATAMA

POLIKLINIK CENTRAL
AREA - II
Kye, 17 November 2020

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa

Nama : T. NABABAN (OP. FANY)

Tempat / Tgl. lahir : Tiga Dolok, 05 Juli 1966

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Kye / V

TELAH MENINGGAL DUNIA

Pada Hari : Kamis

Tanggal : 26 November 2020

Sebab : Sakit

Pemakaman : Pematang Siantar

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar digunakan sebagaimana mestinya.

Terima kasih

Dokter Perusahaan

dr. DICKY, S.T.P

 PT. SALIM INVOMAS PRATAMA
POLIKLINIK CENTRAL
AREA - II
Kye, ..........................20...

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa

Nama : ..............................................................)

Tempat / Tgl. lahir : ...............................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................

Pendidikan : ...............................................................

Pekerjaan : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

TELAH MENINGGAL DUNIA

Pada Hari : ...............................................................

Tanggal : ...............................................................

Sebab : ...............................................................

Pemakaman : ...............................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar digunakan sebagaimana mestinya.

Terima kasih

Dokter Perusahaan

dr. DICKY, S.T.P