No. RM.

RSIA PERMATA HATI RM

JL IMAM BONJOL NO 1 KLANDASAN ULU Nama : (L/P)
BALIKPAPAN 01
Tgl. Lahir :

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Alamat : Dirawat yang ke : Gol Darah :

Telp. / HP :
PENDIDIKAIKAN TERAKHIR BANGSA AGAMA STATUS PERKAWINAN
 SD SLTP  SLTA
 Indonesia  Islam  Hindu  Kawin
 Akademi  Univ  Lain-lain : ...............  WNA  Protestan  Budha  Tidak Kawin
 Katolik Lainnya :  Duda
………..  Janda
PEKERJAAN : CARA MASUK RUMAH SAKIT :

 PNS  TNI /POLRI  Swasta RS / RB Dokter Sendiri

 Petani  Buruh  Karyawan Puskesmas Paramedis Polisi
Nama orang tua : JENIS PELAYANAN

 Non Bedah Kes. Anak HCU/ICU/ICCU

Pekerjaan orang tua :
 Bedah Kebidanan Perinatologi (PICU/NICU)
Nama Keluarga terdekat : TGL MASUK TGL KELUAR LAMA RAWAT

Alamat :

Telp. / HP : Jam : Jam :

:
Diagnosa Sementara Dokter Jaga / DPJP PESERTA :

 BPJS
Nama :  Asuransi
 Umum
 Perusahaan
Izin Keluar :  Atas Persetujuan  Atas Permintaan Sendiri
Kode ICD X / ICD IX
 Pindah Rumah Sakit Lain  Melarikan Diri

Diagnosa Utama

Diagnosa sekunder
MOHON
DITULISAKAN
Komplikasi
DENGAN
HURUF BESAR
Penyebab luar cedera & keracunan

Operasi

Catatan :
HAIs : Penyebab HAIs :

Sejarah imunisasi  Lengkap  lainnya

Nama dokter yng merawat : Keadaan keluar :
Tanda tangan :  Sembuh  Mati ≤ 48 jam

 Membaik  =Mati 48 jam

( )  Belum Sembuh

Keterangan : Berilah tanda  pada  yang sesuai

 SEBAB KEMATIAN
I
a. Penyakitataukeadaan yang a. Lama kira-kira mulai sakit hingga meninggal
langsungmenyebabkankematian Penyakit tersebut dalam ad.a.disebabkan oleh
(atau akibat dari) :
b.c. Penyakit-penyakit yang bila da menjadi b.
timbulnya sebab kematian tersebut ad.a.
Penyakit tersebut dalam ad.b.yang disebabkan
dengan menyebutkan penyakit yang
oleh (atau akibat dari) :
menjadi pokok pangkal terakhir
c.

II
Penyakit-penyakit lain yang berarti dan

mempengaruhi pula kematian itu,

tetapi
tidak ada hubungannya dengan
penyakit-penyakit tersebut ad.a.b.c.

KETERANGAN KHUSUS
I. MATI KARENA RUDA PAKSA (violent death)
a. Macam ruda paksa a. Bunuh diri Pembunuhan Kecelakaan
b. Cara kejadian ruda paksa b.
c. Sifat jejas (kerusakan tubuh) c.

II. KELAHIRAN MATI (stilbirth)

a. Apakah ini janin lahir mati Ya / Tidak
b. Sebabkelahiranmati Ya / Tidak

III. PERSALINAN KEHAMILAN

a. Apakah ini peristiwa persalinan Ya / Tidak
b. Apakah ini peristiwa kehamilan Ya / Tidak

IV. OPERASI
a. Apakah disini dilakukan operasi Ya / Tidak
b. Jenis operasi

Balikpapan , ....................................................

Yang memberikan keterangan sebab kematian :

( .............................................................. )
Nama dan Tanda Tangan Dokter

Keterangan : Berilah tanda  pada  yang sesuai