POLITEKNIK BAUBAU JL.

LAKARAMBAU KOTA BAUBAU 93271

LABORATORIUM REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN Telp.0402-2823600 Fax 0402-2823600

E-mail info@politekbaubau.ac.id

RINGKASAN MASUK & KELUAR

Nomor Rekam Medis Dirawat yang RUANG: KELAS:
Ke:

Nama Pasien Gol Darah Tanggal Lahir Umur

Sex : Lk. Pr. BANGSA AGAMA STATUS

Alamat : Kawin
Indonesia Islam Katolik Budha Tidak Kawin
Duda
Asing Protestan Hindu Janda

Pendidikan Terakhir: RS/RB Dokter Sendiri

Cara masuk
SD SLTP SLTA Akademi RS/Rujukan Puskesmas Paramedis Polisi

Universitas Belum/tidak tamat

Pekerjaan : JENIS PELAYANAN

Interna Kebidanan THT Bayi

Bedah Kandungan Paru ……………

Anak Saraf ICU

Nama Dan Alamat Keluarga Terdekat : TANGGAL MASUK TANGGGAL KELUAR LAMA RAWAT

Jam: Jam:
Diaggnosa sementara DOKTER JAGA/POLIKLINIK
PHB Asuransi Lain
Tanda tanggal:

Nama : No.

Keadaan Keluar : Sembuh Perbaikan Belum Sembuh Meningggal sebelum 48 jam Meninggal setelah 48 jam

Izin Keluar : Atas Persetujuan Pindah rumah sakit Lain Atas Permintaan Sendiri Melarikan diri KODE ICD 10/ICOPM

Diagnosis Utama :

Diagnosis Sekunder :

Komplikasi :

Penyebab Luar cedera :

OPERASI :

CATATAN :

Infeksi Nosokornial : Penyebab Infeksi Nosokornial:

Sejarah imunisasi : BCG D.P. T Polimielitis Tetanus formal foxoid D.T Campak Hepatitis B

DOKTER YANGG MERAWAT : DOKTER AHLI

Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama terang : Nama terang :

02 11/22 MRD Copyriht PBB *Coret yang tidak sesuai

No Revisi : 00 * Beri tanda (v) Pada pilihan yang sesuai