Lampiran 4a : KARTU IBU (HALAMAN DEPAN)

PERSALINAN
Fase Persalinan Tanggal Jam Usia kehamilan: mng
Kala I Usia HPHT : mng
Keadaan Ibu : Hidup
KARTU IBU
Kala II
Bayi Lahir Keadaan Bayi : Hidup
Puskesmas :BPS. FITRI NELLIZA
Plasenta Lahir Berat Bayi : gr
Perdarahan Kala IV 2 jam Pospartum cc No. Register Ibu :

NAMA LENGKAP IBU : FITIRIA RUSNA

Presentasi Puncak kepala Belakang Lintang / Menumbung NAMA SUAMI : RISMAN

kepala oblique
8
Bokong Dahi Muka Kaki Campuran 15 0 5 1 9 8
Tempat Rumah Polindes Pustu Puskesmas RB RS RS RSIA Tanggal Lahir : Umur : 34Tahun
ODHA Alamat domisili :LHOKBENGKUANG RT/RW :-
Penolong Keluarga Dukun Bidan dr. Spesialis dr lainnya Tdk ada
Desa :LHOKBENGKUANG Kec ;TAPAKTUAN
Cara Persalinan Normal Vakum Forseps Seksio Sesarea
Manajemen Aktif Inj. Oksitosin Peregangan Tali Pusat Masase Fundus Uteri Kabupaten : Aceh Selatan Provinsi : ACEH
Kala III Terkendali
Pendidikan Ibu : SLTA Agama : Islam
Pelayanan IMD : <1Jam/>1Jam Menggunakan Catat di Buku KIA
Partograf Pekerjaan Ibu :MRT Tgl. Reg :-
Integrasi Program ARV Profilaksis”’ Obat Anti Malaria’’’ Obat Anti TB’’’
Komplikasi Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya Pekerjaan Suami :NELAYAN Tgl. Menikah : -
Dirujuk ke Puskesmas RB RSIA RS Lainnya Tidak di Rujuk Posyandu :- Jamkesmas :0001676878018
Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati
Nama Kader :- Gol. Darah :
Alamat Bersalin
Nama Dukun :- Telp / Hp : 082274954670

Pemeriksaan PNC
Tanda Pelayanan Integrasi Komplikasi Di Keadaan
Vital Program Rujuk ke RIWAYAT OBSTETRI PEMERIKSAAN BADAN

Tanggal Hari
Catat di Buku KIA

Pulang (H/M)

II : 19-10-22 68
Anti Malaria’’’

Gravida : Tanggal Periksa BB :

Tiba (H/M)
Foto Thorax
CD4 (kopi/ml)

Anti TB’’’

Ke/KF
TD (mmHg)

Fe (Tablet)

Infeksi
Suhu (°C)

PKM
HDK

Partus : I Tanggal HPHT : 22-07-22 TB : 153

RS
PPP

RB
Vit. A

Abortus : - Tanggal Persalinan : 29-04-23 Buku KIA : memiliki

Hidup : - Persalinan Sblmnya : - Tidak

Tidak Ada
Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit Kronis dan Alergi : Tidak Ada
RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor

29-04- 3 5 1 1 2
2023
Kunjungan Nifas (KF) Metode Kotrasepsi Rencana Pelaksanaan

KF1 : 1 jam – 3 Hari Metode Amenorea Laktasi -

KF2 : 3 Hari – 7 Hari Kondom -
KF3 : 7 Hari – 42 Hari Pil - Penolong Tempat Pendamping Transportasi Calon Donor Darah
Suntik - 1. Keluarga 1. Rumah 1. Suami 1. Suami 1. Suami
√ Jika Ya AKDR - 2. Dukun 2. Posyandu 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga
Implan - 3. Bidan 3. Pustu 3. Teman 3. Teman 3. Teman
× Jika Tidak
Medis Operatif Wanita - 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain- lain 4. Lain-lain
Tulis √ pada salah satu 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 5. Tidak ada
Medis Operatif Pria -
kolom 6. Lain-lain 6. RSIA 6. Tidak ada
Tulis nama obat yang 7. Tidak ada 7. RS
diberikan

Mengetahui Pasien
 (FITIRA RUSNA )
LAMPIRAN 5 KOHORT ANTE NATAL
KOHORT
ANTE NATAL CARE

Puskesmas : BPS. FITRI NELLIZA Provinsi : Aceh Desa : Lhok Ketapang

Alamat : Lhok Ketapang Kabupaten : Aceh selatan Bidan : Fitri Nelliza
Telp / Hp : 085277821883 Kecamatan : Tapaktuan Tahun : 2022

Register Pemeriksaan Pelayanan Laboraturium Integrasi Program Resiko Komplik Kegiatan

Status
Ibu Bayi Infeksi asi rujukan
PMTC Malaria TB oleh Fasilitas
Kepala thd PAP (M/BM) Kesehatan

Jumlah Janin (T/G)

Tinggi Badan (cm)

Catat di buku KIA

Obat anti Malaria

Status Gizi (M/N)
Usia Kehamilan

Protein Urin

RSIA / RSB
TBJ (gram)

Gula Darah
Thelasemia
DJJ (x/menit)

Perdarahan

Puskesmas
TD (mmHg)

Injeksi TT
Presentasi
LILA (cm)

Malaria (+/-)
Anamese
Trimester ke

TFU (cm)

Abortus
Jamkesmas

Non Nakes
Fe (tablet)
BB (Kg)

Obat TB
PMT

Serologi
Tanggal Nama

VCT

TB (+/-)

KPD

RB
Hb

RS
Nakes
Sifilis

ARV
Ibu
1610

19 FITR √ I √ √ - √ √ √ √ √
110/70 mmHg

−22 IA
10
153cm
12mng

68Kg

RUS
25m

BM

NA

1)Komplikasi 2) Status Imunisasi

: Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 √ Jika ya / Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan
: Bokong /sungsang dilakukan
: Lintang /Oblique × Jika tidak
 RESUME BIDAN (ANC)

NAMA : FITRIA RUSNA

UMUR : 34 tahun
NAMA SUAMI :RISMAN
PEKERJAAN :MRT
GII PI Ab0
ALAMAT :LHOKBENGKUANG

HASILPEMERIKSAAN
TANGGAL : 19– 10 – 22
KELUHAN : PUSING + MUAL
BB : 68 kg
TD : 11/70 mmHg
LILA : 25 cm
USIA KEHAMILAN : 12 minggu
TFU : 10 cm
PRESENTASI JANIN :
DJJ :-
BENGKAK PADA KAKI :-
THERAPY : - BUNDAVIN tab 1 x 1
-NOVROM 3 x 1

NASIHAT : - Anjurkan ibu makan porsi kecil tapi sering

JENIS ANC :I
TANGGAL KEMBALI :19 – 11– 22

Mengetahui Bidan Penolong

Direkture Utama Klinik DPP

(dr. ZULFANSYAH)
Nip: 19730629 201212 1 00 1
FITRI NELLIZA, STr.Keb