Lampiran 4a : KARTU IBU (HALAMAN DEPAN)

PERSALINAN
Fase Persalinan Tanggal Jam Usia kehamilan: 38 mng
Kala I Wib Usia HPHT : 38
mng
KARTU IBU
Kala II Wib
Bayi Lahir Wib Keadaan Ibu :
Puskesmas : BPS. FITRI NELLIZA
Plasenta Lahir sWib HIDUP
Perdarahan Kala IV 2 jam Pospartum - cc Keadaan Bayi :
No. Register Ibu :
HIDUP
Berat Bayi : 3400 gr
NAMA LENGKAP IBU : KHAIRUNI
NAMA SUAMI :SYAHRUL
Presentasi Puncak kepala Belakang Lintang / Menumbung
kepala oblique
Bokong Dahi Muka Kaki Campuran
2 5 0 2 1 9 9 2
Tempat Rumah Polindes Pustu Puskesmas RB RS RS RSIA Tanggal Lahir : Umur :30Tahun
ODHA
Penolong Keluarga Dukun Bidan dr. dr lainnya Tdk ada Alamat domisili :ALUE SEULASEH RT/RW :-
Spesialis Desa : ALUE SEULASEH Kec. : JEUMPA
Cara Persalinan Normal Vakum Forseps Seksio Sesarea
Manajemen Aktif Inj. Oksitosin Peregangan Tali Pusat Masase Fundus Uteri Kabupaten :ACEH BARAT DAYA Provinsi :ACEH
Kala III Terkendali Pendidikan Ibu :SLTA Agama : Islam
Pelayanan IMD : <1Jam/>1Jam Menggunakan Catat di Buku KIA
Partograf Pekerjaan Ibu :MRT Tgl. Reg :-
Integrasi Program ARV Profilaksis”’ Obat Anti Malaria’’’ Obat Anti TB’’’ Pekerjaan Suami :WIRASWASTA Tgl. Menikah : -
Komplikasi Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya
Posyandu : Ada Jamkesmas :0001270452442
Dirujuk ke Puskesmas RB RSIA RS Lainnya Tidak di Rujuk
Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati Nama Kader :- Gol. Darah :
Alamat Bersalin RSUD YA Nama Dukun :- Telp / Hp :08227384353

Pemeriksaan PNC
Tanda Pelayanan Integrasi Komplikasi Di Keadaan RIWAYAT OBSTETRI PEMERIKSAAN BADAN
Vital Program Rujuk ke

Tanggal Hari Gravida : II Tanggal Periksa : 07-10-22 BB : 74

Catat di Buku KIA

Pulang (H/M)
Anti Malaria’’’

Tiba (H/M)
Foto Thorax
CD4 (kopi/ml)

Anti TB’’’

Ke/KF
TD (mmHg)

Partus : I Tanggal HPHT : 01 -12-21 TB : 155

Fe (Tablet)

Infeksi
Suhu (°C)

PKM
HDK

RS
PPP

RB
Vit. A

Abortus : 0 Tanggal Persalinan : 08-10-22 Buku KIA : memiliki

Hidup : I Persalinan Sblmnya : - Tidak
Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit Kronis dan Alergi : Tidak Ada
Tidak Ada

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor

08 3 5 1 1 2
−22
10
Kunjungan Nifas (KF) Metode Kotrasepsi Rencana Pelaksanaan

KF1 : 1 jam – 3 Hari Metode Amenorea Laktasi -

KF2 : 3 Hari – 7 Hari Kondom -
KF3 : 7 Hari – 42 Hari Pil -
Suntik √
√ Jika Ya AKDR - Penolong Tempat Pendamping Transportasi Calon Donor Darah
Implan - 1. Keluarga 1. Rumah 1. Suami 1. Suami 1. Suami
× Jika Tidak
Medis Operatif Wanita - 2. Dukun 2. Posyandu 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga
Tulis √ pada salah satu 3. Bidan 3. Pustu 3. Teman 3. Teman 3. Teman
Medis Operatif Pria -
kolom 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain- lain 4. Lain-lain
Tulis nama obat yang 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 5. Tidak ada
diberikan 6. Lain-lain 6. RSIA 6. Tidak ada
7. Tidak ada 7. RS

Mengetahui Pasien
 (KHAIRUNI
LAMPIRAN 6. KOHORT PERSALINAN IBU
KOHORT
PERSALINAN IBU

Puskesmas : BPS. FITRI NELLIZA Provinsi : ACEH Desa : Lhok Ketapang

Alamat : Lhok Ketapang Kabupaten : Aceh Selatan Bidan : FITRI NELLIZA
Telp / Hp : 082273843535 Kecamatan : Tapaktuan Tahun : 2022

Waktu Persalinan Persalinan Manajemen Pelayanan Keadaan Integrasi Komplikasi Kegiatan Rujukan
No. Nama Ibu Kala I Kala II Bayi Plasenta Aktif IMD Program Fasilitas Keadaan
IBU Kala III

Menggunakan Partograf
Aktif Lahir Lahir Kesehatan

Catat dibuku KIA

Peregangan Tali Pusat
Masase Fundus Uteri

Obat Anti Malaria

Cara Persalinan
Usia Kehamilan

Obat Anti TB

Pulang (H/M)
Usia HPHT

Inj. Oksitosin

Bayi (H/M)
Presentasi’’

RSIA/RSB

Tiba (H/M)
Ibu (H/M)

Lain – lain
<1 Jam
>1 Jam

ARV Prof.
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Penolong
Tempat

Distosia
Tanggal

Infeksi
HDK

PKM
PPP
Jam
Jam

Jam

BBL
Jam

RB

RS
Alamat
07,10. 2022

08,10,2022

08.10,2022

1 KHAIRUNI ALUE 3 √ √ √ √ √ √ - H H
SELASEH
07,10,2022
17:00 Wib

05.45-wib
20-00Wib

05.55.wib

3200 Gr
Normal
38 mgg
38mgg

kepala

1)Presentasi 2) Tempat Persalinan 3)Penolong √ Jika ya / Tulis √ pada salah Tulis kode nama obat seperti
PK : Puncak Kepala 1. Rumah 1.Keluarga dilakukan satu kolom pada Kohort ANC
MK : Muka 2. Poskesdes 2.Dukun × Jika tidak
BO : Bokong 3. Pustu 3.Bidan
KK : Kaki 4. Puskesmas 4.Dr. Umum
LLO : Letak Lintang / 5. RB 5.Dr. Spesialis
Oblique 6. RSIA 6.Lain – lain
7. RS 7.Tidak Ada
RINGKASAN PASIEN PULANG / RESUME NO. REKAM MEDIK
MEDICAL DISCHARGE SUMMARY

NAMA :KHAIRUNI Pr Umur : 30 Tahun

ALAMAT :ALUE SEULASEH

TGL MASUK : 07-10-2022 TGL KELUAR : 08-10-2022

Laporan persalinan dan Tindakan :

Pasien datang pukul 17:30 Wib, dengan Ø 5 cm, DJJ : 150-158 x/i, kontraksi
uterus +, ketuban utuh , penurunan kepala 4/0, dan pada pukul 05:45 Wib
ketuban pecah disusul dengan Anak lahir dengan Jenis kelamin
PEREMPUAN, BBL 3200 Gram,PB 48cm,afgar scor 9/10,Plasenta lahir pada
pukul 05.55 wib, rupture prenium tingkat 1,perdarahan normal

RINGKASAN RIWAYAT & PEMERIKSAAN FISIK (yang penting/berhubungan) :

TD :120/80 mmHg R/R : 25 x/i
Pols : 82/x/i T : 36,2 ° C

HASIL LABORATURIUM (yang penting/berhubungan) :

- Hb 10,6 gr%

THERAPY / PENGOBATAN :
- Farizole tab 3x1, cefadroxil tab 3x1, nexa tab 3x1, samconal tab 3x1,etabion tab 2x1
-

ANJURAN : Istirahat yang cukup dan jaga kebersihan diri

DIRUJUK :

YA

√ TIDAK

Mengetahui Tapaktuan,08 OKTOBER 2022

Direkture Utama Klinik DPP Bidan Penolong

(dr. ZULFANSYAH)
Nip: 19730629 201212 1 00 1 FITRI NELLIZA, STr. Keb