LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

INTRANATAL CARE PADA NY. S DENGAN SECTIO CAESAREA
DI RUMAH SAKIT UMUM BAHAGIA

OLEH :
NAMA : HALMIN
NIM : R014191002

PRESEPTOR INSTI PRESEPTOR INSTITUSI

Nurmaulid, S.Kep., Ns., M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Halmin Tgl. Pengkajian/Pukul : 14 -11- 2019 / 23.35 WIta

NIM : R014191002 Ruangan/RS : KB/RSU Bahagia
I. DATA UMUM KLIEN
Inisial klien : Ny. S (28 thn) Nama Suami : Tn.M (33 thn)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buru Harian
(Gojek)
Pendidikan Terakhir : SD Pendidikan Terakhir : SMK
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Makassar
Status Perkawinan : Menikah (±6 thn)
Alamat : Palantikang
II. DATA UMUM KESEHATAN
TB/BB : 153 cm/ 62 kg
BB sebelum hamil : 42 kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Klien mengatakan selama hamil sering
mengkonsumsi obat dari puskesmas dan
dokter praktek namun lupa nama obatnya
Selama di rawat obat yang diberikan :
 Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
 Cefotaxim 1 gr/8 jam/iv
 Asam transenamat 50 mg/8 jam/iv
 IVFD NaCl 0,9 % drip Oxy 20 unit 16
TPM
 IVFD RL drip Fentanil 20 TPM
 IVFD RL 50 TPM (jam 19.00-24.00
WIta)
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
Diet khusus : Tidak ada
Alat bantu yang digunakan : (gigi : Tidak menggunakan gigi palsu, kacamata,
tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)* lensa kontak, dan alat bantu dengar
Lain-lain : Tidak ada
Frekuensi BAB/BAK : BAB 1x/hari/ BAK 5-6x sehari, frekuensi
2-3 kali di malam hari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada konstipasi/Ada peningkatan
frekuensi berkemih selama hamil
 Kebiasaan waktu tidur : Klien mengatakan biasanya tidur pada
pukul 21.00- 05.00 (8 jam)

III. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan (Ya/Tidak)*
Status Obstetri : G3P1A1
HPHT : ? Februari 2019 TP : ? November 2019
Jumlah anak dirumah : 1 orang

Jenis Tahun Keadaan saat

No Cara lahir BB lahir Umur
kelamin ini
2014 ±5
1 Laki-laki Normal >2500 Gram Hidup & Sehat
tahun
2016 Abortus usia ± 20
2 - - - -
minggu

Mengikuti kelas prenatal (Ya/Tidak) : Klien mengatakan rutin melakukan

pemeriksaan kehamilan di puskesmas dan
RSU Bahagia.
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan : Klien mengatakan lebih dari 4 kali
ini mememeriksaan kehamilan.
Masalah kehamilan yang lalu : Abortus usia kandungan ± 20 minggu (Tahun
2016)
Masalah kehamilan sekarang : Klien mengeluhkan nyeri pada area perut
tembus ke belakang, disertai pengeluaran
lendir dan darah, Pembukaan Berjalan lambat,
DJJ Lemah.
Rencana KB : Rencana KB suntik 1 bulan
Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya
Pelajaran yang diinginkan saat ini : Relaksasi Pernafasan dan manajemen
penatalaksanaan nyeri.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan : Suami dan keluarga
membantu
Masalah dari persalinan yang lalu : Abortus

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi) tanggal/jam : 14 November 2019/ 18.30 wita
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 14 November 2019/18.30 wita pengeluaran
darah disertai lendir
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 : Tanggal 14 November 2019 pukul 23.35
 menit, lamanya, kekuatannya)
Detak jantung janin
Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama hamil
TD : 110/80 mmHg
Pernapasan : 22 kali/menit
Kepala dan Leher
Jantung
Paru-paru
Payudara
Abdomen (secara umum dan
pemeriksaan obstetrik)
Ekstremitas (edema/Tidak)
Refleks
Pemeriksaan dalam pertama
Hasil
Ketuban (Utuh/pecah)
Warna
Laboratorium
WITA 2 kali kontraksi dalam 10 menit,
lamanya 15-20 detik)
: Frekuensi : 140 kali/menit
Kualitas : teraba kuat
Irama : Teratur
: 20 Kg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36 ˚C
: Kepala tampak simetris kiri dan kanan, rambut
normal tidak rontok, tidak ada benjolan maupun
luka, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva tidak
anemis dan sklera tidak ikterik tidak ada
pembesaran tiroid maupun pembesaran kelenjar
getah bening, tidak tampak pembesaran vena
jugularis ataupu karotis
: Bunyi jantung tambahan tidak ada
: Bunyi nafas kesan normal, pengembangan dada
simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding
dada
: Kedua payudara simetris, areola mamae hitam,
puting susu menonjol, pengeluaran kolostrum
belum ada
: Kulit bersih, Tidak ada lesi, tampak linea nigra,
G3P1A1
Leopold I = TFU = 31 cm , Lingkar Perut = 105
cm, TBJ = 2.480 gram
Leopold II = sisi kanan teraba punggung (PUKA)
Leopold III = presentasi kepala
Leopold IV = Bergerak dalam panggul/Konvergen
: Tidak ada edema, tidak ada varises.
: Tidak dilakukan pemeriksaan reflex
: Pukul 3.53 WITA oleh Bidan
: Pembukaan 2 cm, pelepasan lendir dan darah (+),
porsio lunak tebal, penurunan kepala hodge 1
: Ketuban belum pecah
: -
: 15 November 2019
 WBC : 26.4 x 103 /UI
RBC : 3,85 x 106 UI
HGB : 11,9 gr/dl
HCT : 36,2 %
PLT : 322 x 103 /UI
LYM : 1,7 %
MID : 1,7 %
GRA : 23,0 %
MCHC : 36,6 gr/dl
MCH : 30,9 pg
MCV : 84,7 fl
RDW : 14,7 %
MPV : 7,9 fl
PDW : 14,1 %
P – LCR : 15,8 %
Waktu Pembekuan (CT) : 10 menit
Waktu perdarahan (BT) :1 menit 30 detik
HBsAg : (-)

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : ± Rp. 3.000.000,00
Perasaan klien terhadap : Klien mengatakan sebenarnya merasa senang
kehamilan sekarang dengan kehamilannya yang sekarang, namun ada
perasaan khawatir karena pernah mengalami
keguguran pada anak keduanya.
Perasaan suami terhadap : Suami klien mengatakan merasa senang akhirnya
kehamilan sekarang bisa memiliki anak kedua.
Jelaskan respon sibling terhadap : Klien dan suami klien mengatakan anaknya yang
kehamilan sekarang pertama bersikap biasa saya jika akan punya adik.

LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian awal
Tanggal/jam : 14 November 2019/Pukul 23.35 Wita
TD : 110/80 mmHg Nadi : 80 kali/menit Pernafasan : 22 kali/menit Suhu : 36 ˚C
 Pemeriksaan palpasi abdomen
Hasil pemeriksaan dalam
Pemeriksaan perineum
Dilakukan klisma (Ya/Tidak)
Pengeluaran pervaginam
Perdarahan pervaginam
Kontraksi uterus (frekuensi,
lamanya, kekuatan)
DJJ (frekuensi/kualitas):
Status janin
II. Kala persalinan
Kala I
Mulai persalinan (tanggal/jam)
Tanda dan gejala
Pengkajian Nyeri
: Kulit bersih, Tidak ada lesi, tampak linea nigra,
G3P1A1
Leopold I = TFU = 31 cm , Lingkar Perut =
105 cm, TBJ = 2.480 gram
Leopold II = sisi kanan teraba punggung
(PUKA)
Leopold III = presentasi kepala
Leopold IV = Bergerak dalam
panggul/Konvergen
:  Pukul 23.35 Wita (oleh Bidan) pembukaan 2
cm, porsio tebal dan lunak, ketuban (-), darah
(+), lendir (+), hodge I
: Belum ada penonjolan perineum
: Tidak
: Lendir bercampur darah
: Ada sedikit lendir dan darah pada saat
pemeriksaan VT
:  Jam : 23.35 WITA 2 kali kontraksi dalam 10
menit, lamanya 15-20 detik) kualitas teraba
kuat
:  Jam 23.35 Wita : DJJ : 140 x/mnt, Irama
regular, terdengar baik
: Hidup dan presentasi kepala
: Tanggal 14 November 2019 /Pukul 23.35
WITA
: Pengeluaran lendir dan darah saat dilakukan
pemeriksaan Vagina Toucher (VT) dari
pukul 23.35 wita, pembukaan 2 cm dan ada
kontraksi pada uterus, ibu tampak
mengusap-usap perut dan meringis
kesakitan, tampak perut menegang saat
terjadi his
: P : Saat terjadi kontraksi
Q : Dirasakan seperti kram

Tanda-tanda vital
Lama Kala I (jam/menit/detik)
Keadaan psikososial
Kebutuhan khusus klien
Tindakan
R : Perut tembus ke belakang
S : Skala 7 Numeric Rating Scale
T : Hilang timbul
 Klien mengeluh nyeri pada bagian perut
bagian bawah tembus belakang saat
terjadi kontraksi
 Klien tampak meringis kesakitan dan
memegang bagian perutnya,
pinggangnya dan paha dan bokong
 Klien tampak gelisah dan berkeringat
: Pemeriksaan TTV pada pukul 23.45 WITA
TD: 110/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36 °C
RR : 22 kali/menit
: Hasil pemeriksaan Vagina Toucher (VT)
dari pukul 23.35 wita dengan pembukaan 2
cm sampai jam 16.50 Wit pembukaan 7-8
cm. Klien dijadwalkan operasi cito SC
Segerah setelah dilakukan pemeriksaan
TTV dan pemasangan infus serta injeksi
profilkasis antibiotik Cefotaxime 2
gram/IV.
:  Saat disampaikan dan diajurkan untuk
dilakukan SC, klien tampak rag-ragu
dan menolak karena takut.
 Klien tampak cemas, sedikit menangis
dan tampak tegang sebelum diantar oleh
ruangan operasi.
: Suami mendamping dan petugas kesehatan
:  Observasi kontraksi, pembukaan
serviks, TTV, observasi DJJ setiap 1 – 2
jam, memberikan dukungan,
mengajarkan teknik pernapasan,
mengajarkan manajemen nyeri dan
manajemen pengelolaan
 stress/kecemasan.
 Klien dijadwalkan operasi SC segerah,
(Indikasi SC : Pembukaan tidak maju,
DDJ Janin terdengar makin lemah)
- Pasien telah dilakukan pemeriksaan
darah lengkap, pasang jalur intravena
(Dextrose 5% guyur), Cukur rambut di
area pubis, Pemberian obat Cefotaxime
2 gr/IV.
Pengobatan : Cairan RL 20 tpm dan Cefotaxime 2 gr/IV.
:
Observasi Kemajuan Persalinan
Tanggal/jam Kontaksi uterus DJJ Keterangan
2 kali kontraksi dalam 10 VT 1 (oleh Bidan) : Pembukaan
14 November 2019 140
menit, lamanya 15-20 1 cm, porsio tebal dan lunak,
Pukul 23.35 WITA kali/menit
detik) kualitas teraba kuat ketuban belum pecah.
Tanggal 15 2 x/10 mnt, durasi 10-15
150
November 2019 menit, kualitas teraba kuat -
x/mnt
Jam : 01.00 Wita
Tanggal 15 2 x/10 mnt, durasi 10-15
139
November 2019 menit, kualitas teraba kuat -
kali/menit
Jam : 02.00 Wita
Tanggal 15 2 x/10 mnt, durasi 10-15
141
November 2019 menit, kualitas teraba kuat -
kali/menit
Jam : 04.00 Wita
Tanggal 15 2 x/10 mnt, durasi 10-15
132
November 2019 menit, kualitas teraba kuat -
kali/menit
Jam : 06.00 Wita
(Oleh bidan), pembukaan 3 cm,
Tanggal 15
portio teraba lunak sedang,
November 2019 - -
pelepasan lendir dan darah (+)
Jam : 07.00 Wita

Tanggal 15
2 x/10 mnt, durasi 10-15 132
November 2019 -
menit, kualitas teraba kuat kali/menit
Jam : 08.00 Wita
Tanggal 15  2 x/10 mnt, durasi 10- 138 -
November 2019 15 menit, kualitas kali/menit
 teraba kuat
Jam : 09.00 Wita

Tanggal 15 2 x/10 mnt, durasi 10-15 -

141
November 2019 menit, kualitas teraba kuat
kali/menit
Jam : 11.00 Wita
Tanggal 15 2 x/10 mnt, durasi 10-15 -
139
November 2019 menit, kualitas teraba kuat
kali/menit
Jam : 12.00 Wita
(Dokter SPOG), Pembukaan 7-
- - -
8 cm, H II, Portio lunak sedang
Tanggal 15 2 x/10 mnt, durasi 10-15 -
138
November 2019 menit, kualitas teraba kuat
kali/menit
Jam : 14.00 Wita
Tanggal 15 2 x/10 mnt, durasi 10-15 -
142
November 2019 menit, kualitas teraba kuat
kali/menit
Jam : 15.00 Wita
Tanggal 15 -
2 x/10 mnt, durasi 10-15 126
November 2019
menit, kualitas teraba kuat kali/menit
Jam : 16.00 Wita
(oleh bidan), pembukaan 7 cm,
Tanggal 15
Ketuban utuh, Portio lunak
November 2019 - -
sedang, pelepasan lender dan
Jam : 16.30 Wita
darah (+).
Tanggal 15 2 x/10 mnt, durasi 10-15 121
November 2019 -
Jam : 17.15 Wita menit, kualitas teraba kuat kali/menit

Kala II
Kala II dimulai (Tgl/jam) : 15 November 2019 /Pukul 17.57 Wita
TD : 139/79 mmHg Nadi : 145 kali/menit Pernafasan : 24 kali/menit Suhu : -
Lama kala II (jam/menit/detik) : Mulai pukul 17.50-18.00 WITA (10 menit)
Pengkajian Nyeri : Klien dalam pengaruh anestesi spinal (Tidak
ada nyeri yang dirasakan). Klien telah
dilakukan tindakan bedah (sectio caesarea)
untuk mengeluarkan janin yang ada didalam
kandungannya.

Keadaan psikososial : Klien tampak meringis dan sedikit berteriak

 saat dilakukan insisi untuk pengeluaran janin
karena takut.
Klien mengatakan stop dulu tindakan
operasinya karena merasa takut
Kebutuhan khusus klien : Dukungan dari suami dan keluarga klien.
Tindakan : Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital
saat operasi bedah sesar dilakukan
Perineum (Utuh/episiotomi/ruptur) * : Tidak terjadi rupture

Bonding ibu dan bayi : Bonding attachment sebatas sentuhan pipi

bayi dan Ibu
Pengobatan : Anestesi spinal, Cairan RL cabang NaCl 0,9%
Catatan kelahiran
Bayi lahir jam : 17.57 Wita
Jenis kelamin : Laki-laki
Nilai APGAR menit I sampai menit V : APGAR menit I 5/10
APGAR menit V 8/10
BB/PB/Lingkar Kepala : 3070 Gram/50 cm/34 cm
Karakteristik pada bayi: : Bayi menangis, warna kulit kemerahan dan
postur tubuh fleksi
Kaput suksadaneum/cephal hematoma : Tidak ada
Anus (berlubang/tertutup) : Terdapat lubang anus/lubang anus paten

Perawatan tali pusat : Tali pusat dipotong dan dijepit dengan klem
umbilicus
Perawatan mata : Dibersihkan dengan kapas dan diberikan
salep gentamicyn 0,3%
Obat-obatan : Injeksi vit.K

Kala III
Mulai jam : 18.03 WITA
TD : 125/77 mmHg Nadi :94 kali/menit Pernafasan : 24 k/menit Suhu :36.5˚C
Tanda dan gejala : Plasenta telah dikeluarkan, raut wajah ibu
tampak meringis dan pucat, klien tampak lemas
saat dilakukan tindakan bedah (sectio
caesarea).
Pengkajian Nyeri : Klien masih dalam pengaruh anestesi spinal
(Tidak ada nyeri yang dirasakan)
Plasenta lahir jam : 18.05 WITA
Cara lahir : Sectio Caesarea (Bedah Sesar)
Karakteristik plasenta : Bentuk bundar/oval, licin, utuh, dan jumlah
kotiledon = 20
 Diameter : ± 20 cm
Ketebalan : ± 3 cm
Panjang tali pusat : ± 40 cm
Jumlah pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
Insersio tali pusat : -
Kelainan : Tidak ada
Perdarahan : + 300 cc
Karakteristik perdarahan : Merah segar
Keadaan psikososial : Klien tampak lemas dan senang karena bayinya
sudah lahir
Kebutuhan khusus : Dukungan keluarga
Tindakan : Memberitahukan kepada klien bahwa
plasentanya telah keluar, memantau tanda-
tanda vital klien.
Pengobatan : Cairan RL + Fentanyl, NaCl 0,9% + oxy 10
unit

Kala IV
Mulai jam : 18.06 -20.06 WITA
TD : 110/80 mmHg Nadi : 92 kali/menit Pernafasan : 22 kali/menit Suhu: 36.5˚C
Kontraksi uterus : Kontraksi adekuat, TFU setinggi pusat
Keluhan :  Klien mengatakan dengan suara merintih
kesakitan pada daerah operasi
 Klien mengatakan belum bisa menggerakan
kedua kakinya.
 Klien mengatakan badannya terasa berat
untuk digerakan.
Perdarahan : + 250 cc

Pengkajian Nyeri P : Bekas Operasi Sectio Caesarea

Q : Teriris-iris
R : Abdomen
S : Skala 4 Numeric Rating Scale
T : Hilang timbul
Wajah klien tampak meringis kesakitan
Karakteristik : Warna merah terang (lokhia rubra)
Tindakan : Observasi TTV, keadaan umum klien, Edukasi
mobilisasi pasca Operasi, observasi perdarahan
dan pemberian oksitosin 10 unit drips dalam
500 ml cairan NaCL 0,9% dan Fentanyl dalam
cairan RL 500 ml
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. S

Status Obstetri : G3P1A1
Ruang Rawat : Kamar Bersalin RS Umum Bahagia

Kala I
Data Masalah Keperawatan
DS :

P : Saat terjadi kontraksi

Q : Dirasakan seperti kram
R : Perut tembus ke belakang
S : Skala 7 Numeric Rating Scale
T : Hilang timbul
 Klien mengeluh nyeri pada bagian perut bagian bawah
tembus belakang saat terjadi kontraksi Nyeri Persalinan
 Klien tampak meringis kesakitan dan memegang bagian
perutnya, pinggangnya dan paha dan bokong
DO :
 Klien tampak gelisah dan berkeringat
 Klien tampak meringis kesakitan dan mengelu-elus
bagian perut, pinggang dan pahanya.
 Ada kontraksi pada uterus
 HIS 2x/menit, durasi 10-15 detik

DS :
 Saat disampaikan dan diajurkan untuk dilakukan SC,
klien tampak ragu-ragu dan menolak karena takut.
Ansietas
DO :
 Klien tampak cemas, sedikit menangis dan tampak
tegang sebelum diantar oleh ruangan operasi
Kala II & III
Data Masalah Keperawatan
DS :
-
DO :
 Klien tampak dilakukan tindakan bedah sesar (sectio
Kerusakan Integritas Jaringan
caesarea) untuk mengeluarkan janin yang ada didalam
kandungannya
 Tampak luka sayatan di daerah abdomen bawah klien
 Perdarahan sekitar ± 300 cc

DS :
 Klien mengatakan stop dulu operasinya karena merasa
takut.
Ansietas
DO :
 Klien tampak meringis dan sedikit berteriak saat
dilakukan insisi untuk pengeluaran janin karena takut

Kala IV
Data Masalah Keperawatan
DS :
P : Bekas Operasi Sectio Caesarea
Q : Teriris-iris
R : Abdomen Nyeri Akut

S : Skala 4 Numeric Rating Scale

T : Hilang timbul
DO :
 Wajah klien tampak meringis kesakitan
Faktor resiko : Resiko Infeksi
Prosedur invasive (post operasi sesar caesarea)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala I
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks
2. Ansietas berhubungan dengan stresor

Kala II & III

1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah
2. Ansietas berhubungan dengan ancaman status terkini

Kala IV
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur bedah)
2. Resiko Infeksi dengan faktor resiko prosedur invasive (post operasi sesar caesarea)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

Status Obstetri : G3P1A1
Ruang Rawat : Kamar Bersalin RS Umum Bahagia

Kala I
Diagnosa Keperawatan dan
No Tanggal NOC NIC
Data Penunjang
1 15
November Nyeri persalinan berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Perawatan intrapartum
2019 dilatasi serviks keperawatan diharapkan klien dapat 1. Monitor tingkat nyeri selama persalinan
toleransi terhadap nyeri yang dirasakan 2. Monitor kemajuan persalinan meliputi
DS : dengan kriteria hasil : pengeluaran vagina, dilatasi serviks, posisi dan
penurunan janin
P : Saat terjadi kontraksi
Kontrol nyeri 3. Monitor tanda-tanda vital
Q : Dirasakan seperti kram
 Mengidentifikasi/ menggunakan 4. Palpasi kontraksi untuk menentukan frekuensi,
R : Perut tembus ke belakang
teknik mengontrol nyeri durasi dan intensitas
S : Skala 7 Numeric Rating Scale
 Melaporkan ketidaknyamanan 5. Ajarkan nafas, relaksasi dan teknik visualisasi
T : Hilang timbul
 Klien mengeluh nyeri pada bagian perut minimal (toleransi terhadap 6. Atur posisi untuk meningkatkan kenyamanan
nyeri) ibu
bagian bawah tembus belakang saat
terjadi kontraksi  Tampak rileks/tenang diantara 7. Anjurkan klien untuk mengosongkan kandung
kontraksi kemih setiap 2 jam
 Klien tampak meringis kesakitan dan 8. Sediakan alternative metode pengurangan nyeri
memegang bagian perutnya, (misalnya : pemijatan sederhana)
Tingkat Nyeri
pinggangnya dan paha dan bokong 9. Anjurkan keluarga untuk menyediakan
 Skala nyeri yang dirasakan klien
DO : berkurang kenyamanan dan dukungan selama persalinan
 Klien tampak gelisah dan berkeringat  Tanda-tanda vital dalam batas 10. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahukan
 Klien tampak meringis kesakitan dan normal bahwa nyeri yang dirasakan adalah normal
mengelu-elus bagian perut, pinggang dan
 pahanya.
 Ada kontraksi pada uterus
 HIS 2x/menit, durasi 10-15 detik

Ansietas berhubungan dengan stresor Setelah dilakukan tindakan Pengurangan Kecemasan

keperawatan diharapkan tingkat 1. Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan
DS : ansietas klien berkurang dengan 2. Gunakan pendekatan yang tenang dan
 Saat disampaikan dan diajurkan untuk kriteria hasil : meyainkan
dilakukan SC, klien tampak ragu-ragu  Kegelisahan pasien tampak 3. Dengarkan klien
dan menolak karena takut. berkurang 4. Beri dukungan dan dampingi klien selama
 Wajah tegang tidak tampak proses persalinan.
DO :  Klien melaporkan kecemasan yang 5. Beri informasi yang jelas tentang
 Klien tampak cemas, sedikit menangis berkurang perkembangan persalinan
dan tampak tegang sebelum diantar  Klien melaporkan rasa takut yang
oleh ruangan operasi berkurang Pengajaran perioperative
15
1. Kaji riwayat operasi sebelumnya dan tingkat
2 November
2019 pengetahuan terkait operasi
2. Informasikan pada pasien dan keluarga
perkiraan lama operasi
3. Jelaskan obat obat pre operatif yang diberikan
dan efek yang akan ditimbulkan
4. Berikan informasi kepada klien mengenai apa
saja yang akan dirasakan selama proses
operasi berlangsung
5. Ajarkan klien tentang teknik mobilisasi, batuk,
dan nafas dalam
6. Dokumentasikan pendidikan kesehatan dan
respon klien
Kala II & III
Diagnosa Keperawatan dan Data
No Tanggal NOC NIC
Penunjang

Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor Tanda-Tanda Vital
berhubungan dengan prosedur bedah diharapkan Integritas Jaringan: Kulit & 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
Membran Mukosa tidak terganggu dengan status pernapasan yang tepat
DS : kriteria hasil : 2. Monitor warna kulit, suhu, dan
-  Perfusi jaringan tidak terganggu kelembapan
DO :  Integritas kulit tidak terganggu 3. Identifikasi kemungkinan penyebab
 Tidak ada lesi pada kulit dan perubahan tanda-tanda vital
 Klien tampak dilakukan
tindakan bedah sesar (sectio membrane mukosa
Menjahit luka
caesarea) untuk mengeluarkan 1. Gunakan teknik steril
janin yang ada didalam 2. Berikan anestesi topical pada area luka
15 kandungannya jika diperlukan
1 November  Tampak luka sayatan di daerah 3. Pilih bahan dan alat menjahit luka yang
2019 abdomen bawah klien tepat
 Perdarahan sekitar ± 250 cc 4. Tentukan metode jahitan yang sesuai
dengan luka
5. Tempatkan jarum sehingga bisa masuk
dan keluar tegak lurus padabagian tepi
kulit
6. Tarik jarum melalui, ikuti garis atau
lengkungan yang diabuat oleh jarum
7. Tarik jahitan dengan tidak terlalu ketat
8. Lakukakn ikatan di akhir jahitan
9. Bersihkan area yang dijahit
10. Berikan balutan sesuai kebutuhan
 Ansietas berhubungan dengan ancaman Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengurangan Kecemasan
pada status terkini diharapkan tingkat ansietas klien berkurang 1. Kaji tanda verbal dan nonverbal
DS : dengan kriteria hasil : kecemasan
 Klien mengatakan stop dulu  Kegelisahan pasien tampak berkurang 2. Gunakan pendekatan yang tenang dan
operasinya karena merasa takut.  Wajah tegang tidak tampak meyainkan
15
3. Dengarkan klien
2 November DO :  Klien melaporkan kecemasan yang
4. Beri dukungan dan dampingi klien
2019  Klien tampak meringis dan berkurang
selama proses persalinan.
sedikit berteriak saat dilakukan 5. Beri informasi yang jelas tentang
insisi untuk pengeluaran janin perkembangan persalinan dan kondisi
karena takut bayinya

Kala IV
Diagnosa Keperawatan dan Data
No Tanggal NOC NIC
Penunjang

Nyeri akut b.d agens cedera fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
(prosedur pembedahan) diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria 1. Kaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal
hasil : dan non verbal pada respon nyeri .
DS : 2. Ajarkan klien dalam penggunaan
P : Bekas Operasi Sectio Caesarea Kontrol Nyeri tekhnik pernafasan atau relaksasi yang
Q : Teriris-iris
 Mengenali kapan nyeri terjadi tepat.
15 R : Abdomen
 Menggunakan tindakan pengurangan 3. Ajarakan tehnik distraksi dengan
1 November S : Skala 4 Numeric Rating Scale
nyeri mengalihkan perhatian.
2019 T : Hilang timbul
4. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan
DO : Tingkat Nyeri beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang
 Ekspresi nyeri pada wajah berkurang normal.
 Wajah klien tampak meringis
kesakitan  Skala nyeri yang dirasakan berkurang 5. Evaluasi keefektifan dari tindakan
pengontrol nyeri selama pengkajian
 Ada luka post operasi Sesar (Skala 4 ke 3)
nyeri dilakukan
Caesarea pada daerah abdomen  Vital sign dalam batas normal
2 15 Hambatan mobilitas fisik berhubungan
November dengan kelemahan fisik :
2019
DS :
 Klien mengatakan belum bisa
menggerakan kedua kakinya.
 Klien mengatakan badannya terasa
berat untuk digerakan.
DO :
 Klien tampak lemah setelah
menjalani tindakan operasi secar
 caesaria

Resiko infeksi dengan faktor resiko : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Kelahiran Caesar
Prosedur invasive (post operasi sesar diharapkan keparahan infeksi tidak terjadi 1. Pindahkan pasien ke ruang pemulihan
caesarea) dengan kriteria hasil : 2. Monitor aspek fisiologis pada saat fase
15 pemulihan (nyeri, perubahan uterus,
3 November  Tidak ada tanda tanda infeksi di sekitar kepatenan jalan nafas dan lokhea)
2019 luka ( kemerahan, ada pus, nyeri) 3. Inspeksi kondisi insisi dan balutan luka
 Tidak ada demam operasi
 Tidak ada peningkatan jumlah sel darah 4. Bantu klien melakukan latihan kaki,
putih miring kanan kiri, batuk efektif dan
nafas dalam
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

Nama Klien : Ny. N

Status Obstetri : G3P1A1
Ruang Rawat : Kamar Bersalin RS Umum Bahagia

Kala I
Hari/ Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
1 15 Nyeri persalinan Pukul: 23.35 Wita Pukul 20.45 Wita
November berhubungan 1. Memonitor tingkat nyeri selama persalinan S : Klien mengatakan perut masih terasa nyeri
dengan dilatasi Hasil : Klien mengeluh nyeri pada bagian perut
2019 ketika muncul kontraksi, dan berkurang saat
serviks bagian bawah tembus belakang saat terjadi
kontraksi, Klien tampak meringis kesakitan dan melakukan pengaturan nafas
memegang bagian perutnya, pinggangnya dan paha P : Saat terjadi kontraksi
dan bokong Q : Kram
P : Saat terjadi kontraksi
Q : Dirasakan seperti kram R : Abdomen (perut) tembus ke belakang
R : Perut tembus ke belakang S : Skala 6 NRS
S : Skala 7 Numeric Rating Scale
T : Hilang timbul
T : Hilang timbul
2. Memonitor kemajuan persalinan meliputi pengeluaran O :
vagina, dilatasi serviks, posisi dan penurunan janin  Klien tampak dapat mengontrol nyerinya
Hasil : Ada pengeluaran lendir disertai darah,
dengan melakukan relaksasi napas dan
pemeriksaan dalam pembukaan 2 cm. Leopold I = TFU
= 31 cm , Lingkar Perut = 105 cm, TBJ = 2.480 masase punggung yang dilakukan suami
gram, Leopold II = sisi kanan teraba punggung dan ibunya.
(PUKA), Leopold III = presentasi kepala, Leopold  Klien dengan posisi miring kiri
IV = Bergerak dalam panggul/Konvergen L III =
 presentasi kepala, L IV = Bergerak dalam
panggul/Konvergen, DJJ : 141 kali/menit, Pemeriksaan
Vagina Toucher (VT) : Pembukaan 1 cm, porsio tebal dan
lunak, ketuban belum pecah
3. Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : TD: 120/80 mmHg, Nadi : 80 kali/menit Suhu :
36 °C, RR : 22 kali/menit
4. Melakukan palpasi kontraksi untuk menentukan
frekuensi, durasi dan intensitas
Hasil : 2 kali kontraksi dalam 10 menit, lamanya 10-15
detik, kekuatannya kuat.
Pukul 23.45 Wita
5. Mengajarkan nafas, relaksasi dan teknik visualisasi
Hasil : Klien telah diajarkan pengaturan nafas dan
relaksasi saat nyeri dirasakan
6. Mengatur posisi untuk meningkatkan kenyamanan ibu
Hasil : Klien diberi posisi miring kiri
7. Menganjurkan klien untuk mengosongkan kandung
kemih setiap 2 jam
Hasil : Telah dianjurkan kepada klien untuk BAK
8. Menyediakan alternative metode pengurangan nyeri
(misalnya : pemijatan sederhana)
Hasil : Telah dilakukan masase punggung pada klien
9. Menganjurkan keluarga untuk menyediakan kenyamanan
dan dukungan selama persalinan
Hasil : Telah dianjurkan kepada suami dan ibu klien
untuk selalu mendampingi klien dan memberikan masase
punggung untuk mengurangi nyeri klien. Suami dan ibu
tampak melakukan tindakan yang dianjurkan
10. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahukan bahwa
 Klien tampak tidak tenang dan meringis
saat nyeri timbul
 Pemerikasaan TTV
TD: 120/80 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Suhu : 36,32 °C
RR : 208kali/menit
A : Nyeri persalinan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tingkat nyeri selama persalinan
2. Monitor kemajuan persalinan meliputi
pengeluaran vagina, dilatasi serviks, posisi dan
penurunan janin
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Palpasi kontraksi untuk menentukan frekuensi,
durasi dan intensitas
5. Ajarkan nafas, relaksasi dan teknik visualisasi
6. Atur posisi untuk meningkatkan kenyamanan
ibu
7. Sediakan alternative metode pengurangan
nyeri (misalnya : pemijatan sederhana)
8. Anjurkan keluarga untuk menyediakan
kenyamanan dan dukungan selama persalinan
 nyeri yang dirasakan adalah normal
Hasil : Telah dijelaskan kepada klien bahwa yeri yang
dirasakan saat pesalinan dimulai adalah normal.

Pukul 23.35 Wita, 01.00 Wita, 02.00 Wita, 04.00 Wita,

06.00 Wita, 08.00 Wita, 09.00Wita, 11.00 Wita, 12.00 Wita,
14.00 WIta, 15.00 Wita, 16.00 WIta, 16.30 Wita. 17.15
Wita.
11. Melakukan palpasi kontraksi untuk menentukan
frekuensi, durasi dan intensitas
Hasil : 2 kali kontraksi dalam 10 menit, lamanya 10-15
detik, kekuatannya kuat.

2 15 Ansietas Pukul 23. 45 Wita Pukul 20.50 Wita

November berhubungan 1. Mengkaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan S:
2019 dengan stresor Hasil : Klien mengatakan cemas karena akan dilakukan  Klien mengatakan telah menerima jika harus
operasi SC dan ini adalah SC yang kedua
2. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan melahirkan dengan cara sectio caesarea
Hasil :Telah dilakukan bina hubungan saling percaya  Klien mengatakan rasa cemas dan gelisahnya
sehingga klien dapat mengungkapkan kecemasannya telah berkurang
3. Mendengarkan klien
Hasil : mendengarkan keluhan klien menyampaikan  Klien mengatakan rasa takutnya telah
keluhan tanpa di potong pembicaraannya. berkurang demi keselamatan bayinya.
4. Memberi dukungan dan dampingi klien selama proses O :
persalinan
Hasil : Telah diberi dukungan kepada klien selama proses  Wajah klien tampak tenang
persalinan  Gelisah dan cemas klien tampak berkurang
5. Memberi informasi yang jelas tentang perkembangan
 Klien nampak bersedia dan siap untuk
persalinan
Hasil : Telah dijelaskan kepada klien bahwa akan dilakukan SC
 dilakukan SC dan indikasinya. A : Ansietas teratasi
P: Pertahankan intervensi
Pukul 23.50 Wita
6. Mengkaji riwayat operasi sebelumnya dan tingkat  Beri dukungan dan dampingi klien selama
proses persalinan.
pengetahuan terkait operasi
 Evaluasi perasan klien sebelum
Hasil : Klien mengatakan belum pernah menjalani pembedahan dilakukan
operasi SC, ini merupakan tindakan operasi SC pertama.
7. Menginformasikan pada pasien dan keluarga perkiraan
lama operasi
Hasil : Telah diinformasikan kepada pasien dan keluarga
lam operasi sekitar 1 – 2 jam lebih

Pukul 23.55 Wita

8. Menjelaskan obat obat pre operatif yang diberikan dan
efek yang akan ditimbulkan
Hasil : Telah dijelaskan kepada klien bahwa akan
diberikan obat/ anestesi pada daerah spinal sehingga
klien akan mati rasa pada daerah abdomen sampai
ekstremitas bawah
9. Memberikan informasi kepada klien mengenai apa saja
yang akan dirasakan selama proses operasi berlangsung
Hasil : Telah dijelaskan kepada klien, bahwa selama
operasi klien akan tetap sadar, shingga dapat mendengar
prosedur pembedahan yang dilakukan dokter dan tim
serta mendengarkan tangisan bayinya jika sudah
dikeluarkan
10. Mendokumentasikan pendidikan kesehatan dan respon
klien
Kala II & III
Hari/ Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
1 15 Kerusakan Pukul 17.45 Wita Pukul 20.50 Wita
Novemb integritas 1. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
er 2019 jaringan b.d pernapasan yang tepat S:-
prosedur bedah Hasil : TD : 110/80 mmHg S : 36,5 C O:
N : 80 x.menit P : 18 x/menit  Tampak luka sayatan dijahit dengan teknik
2. Memonitor warna kulit, suhu, dan kelembaban steril
Hasil : warna kulit normal, suhu normal, dan  Luka ditutup dengan Verban
kelembababan kulit normal.  Integritas kulit tidak terganggu
3. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab perubahan  Perfusi jaringan tidak terganggu
tanda-tanda vital A : Kerusakan integritas jaringan
P : Pertahankan intervensi
Pukul 18. 57 Wita  Monitor tanda-tanda vital selama operasi
4. Melakukan penjahitan luka (Dokter dan TIM) berlangsung
- Menggunakan teknik steril  Monitor kondisi kulit
- Menggunakan metode jahitan yang sesuai dengan
luka
- Membersihkan area yang dijahit
- Memberikan balutan sesuai kebutuhan

2 15 Ansietas Pukul 17. 50 Wita Pukul 20.55 Wita

Novemb berhubungan 1. Mengkaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan
er 2019 dengan ancaman Hasil : Klien nampak tegang saat operasi berlangsung S : Klien mengatakan cemasnya berkurang setelah
status terkini 2. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyainkan mendengar tangisan bayinya
Hasil : Telah diyakinkan kepada klien bahwa operasi O:
akan berjalan lancar  Klien nampak tenang
3. Memberi dukungan dan dampingi klien selama proses  Cemas tampak berkurang
persalinan.
 Hasil : Klien telah didampingi selama proses pembedahan A : Ansietas teratasi
berlangsung P : Pertahankan intervensi
 Beri dukungan dan dampingi klien selama
Pukul 18.00 Wita proses pembedahan.
4. Memberikan informasi yang jelas tentang perkembangan  Berikan informasi yang jelas tentang
persalinan dan kondisi bayinya perkembangan persalinan dan kondisi bayinya
Hasil : Klien telah diberitahu pembedahan telah selesai,
anak telah dilahirkan jenis kelamin laki-laki dan sehat,
plasenta telah dikeluarkan. Memberitahu klien akan
dilakukan proses penjahitan luka

Kala IV
Hari/ Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
1 15 Nyeri akut Pukul 19.20 Wita Pukul 21.00 Wita
Novemb berhubungan 1. Mengkaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal dan non
er 2019 dengan agens verbal pada respon nyeri S : Klien mengatakan luka bekas operasi masih terasa
cedera fisik Hasil : Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi, sakit apalagi ketika menggerakkan tubuhnya
(prosedur ekspresi wajah tampak meringis saat menyampaikan P : Bekas Operasi Sectio Caesarea
pembedahan) keluhan. Q : Teriris-iris
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan R : Abdomen
atau relaksasi yang tepat. T : Hilang timbul
Hasil : Klien diajarkan teknik relaksas nafas dalam dan O:
akan mempraktekan sendiri jika terjadi nyeri. - S : Skala 4 NRS
3. Mengajarkan tehnik distraksi dengan mengalihkan - Klien tampak meringis dan berusaha
perhatian. mengatasi rasa nyeri jika nyeri mulai timbul
Hasil : Klien telah diajarkan teknik distraksi, dan klien lagi
mampu melakukannya - Klien tampak menghindari kontak denan
sumber nyeri.
 Jam 19.25 Wita - Klien terpasang infus NaCl 0,9% + oxy
4. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa cabang RL + fentanyl
nyeri itu adalah hal yang normal
Hasil : Telah dijelaskan kepada pasien bahwa nyeri yang A : Nyeri belum teratasi
dirasakan karena luka sayatan post operasi dan
merupakan hal yang normal dialami P : Lanjutkan intervensi
5. Mengevaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri 1. Evaluasi penggunaan teknik pernapasan atau
selama pengkajian nyeri dilakukan relaksasi yang tepat.
Hasil : Klien mampu melakukan relaksasi nafas dalam 2. Evaluasi teknik distraksi dengan
jika nyeri dirasakan mengalihkan perhatian.
6. Mendukung istirahat untuk mengurangi nyeri 3. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu
Hasil : Klien dianjurkan untuk istirahat guna mengurangi bahwa nyeri itu adalah hal yang normal.
nyeri yang dirasakan 4. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol
nyeri selama pengkajian nyeri dilakukan
5. Dukung istirahat untuk pengurangan nyeri
2 15 Resiko Infeksi Pukul 19. 00 Wita Pukul 21.05 Wita
Novemb 1. Memindahkan pasien ke ruang pemulihan
er 2019 Hasil : Klien telah dipindahkan ke ruang Recovery Room S:-
(RR) O:
 Luka dibalut perban dan tidak ada rembesan
Jam : 19.10 Wita pada balutan luka
2. Memonitor aspek fisiologis pada saat fase pemulihan  Tidak ada tanda-tanda infeksi
(nyeri, perubahan uterus, kepatenan jalan nafas dan  Suhu : 36.8 *C
lokhea)
Hasil : A : Infeksi Tidak Terjadi
- Klien dengan nyeri pada luka bekas operasi, P : Lanjutkan intervensi
dirasakan seperti teriris-iris dengan skala 4 NRS  Monitor aspek fisiologis pada saat fase
- Kontraksi uterus (+), TFU setinggi pusat pemulihan (nyeri, perubahan uterus,
- Nampak lochia rubra (darah merah segar) kepatenan jalan nafas dan lokhea)
- Jalan nafas paten, TD : 120/80 mmhg, N :92x/menit,  Inspeksi kondisi insisi dan balutan luka
P : 20 x/menit
3. Menginspeksi kondisi insisi dan balutan luka operasi operasi
Hasil : Luka dibalut perban, tidak ada rembesan pada  Bantu klien melakukan latihan kaki, miring
balutan luka kanan kiri, batuk efektif dan nafas dalam

Jam : 19. 15 Wita

4. Mengajakan pasien tentang pentingnya mobilisasi dini
pasca operasi untuk proses penyembuhan luka operasi.
Hasil : Klien diajarkan dan dianjurkan untuk melakukan
latihan kaki, miring kanan dan miring kiri setelah 6 jam
pasca operasi
5. Menekankan kepada klien untuk tirah baring
Hasil : pasien mengindahkan intruksi untuk tira baring.
 WOC KASUS

Usia kehamilan 38 minggu

Adaptasi fisiologis

Penuaan plasenta Peningkatan oksitosin Esterogen dan progesterone menurun

Kontraksi uterus meningkat Tekanan fundus uterin meningkat

Indikasi SC : Riwayat SC 1x , CPD (TBJ : 4200
gram, panggul sempit, perlengketan
peritoneum dengan omentum Kepala janin terdorong ke PAP

SECTIO CAESAREA Menekan jaringan sekitar

Merangsang nosiseptor & pelepasan mediator nyeri

Perioperatif Intraoperatif

Insisi mukosa dan Klien dengan Nyeri dipersepsikan

Kurang informasi
dan pengetahuan jaringan abdomen, anestesi spinal
tentang proses insisi uterus
pembedahan Nyeri persalinan
Khawatir dengan proses
Luka sayatan pembedahan
Kesalahan
interpretasi Kerusakan Koping inefektif
Postoperatif
integritas jaringan

Ansietas Ansietas
Luka Insisi

Terputusnya Port de entry

kontinitas jaringan

Resiko Infeksi
Merangsang pengeluaran
bardikinin dan hsitamin

Merangsang reseptor
nyeri ke spinal cord

Nyeri dipersepsikan

Nyeri Akut
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC). United States of America: Elsevier.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). Nanda International Nursing Diagnoses:

Definitions and Classification 2018-2020. Jakarta: EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC). United States of America: Elsevier.