KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
Jl.. Jend.A.H Nasution No. G.14 Anduonohu Kota Kendari 93232
Telp. (0401) 3190492 Fax. (0401) 3193339 e-mail poltekkeskendari@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian :8/12/20 No. Register

Diagnosa medis :Pneumonia

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Lengkap : Tn. P
2. Jenis Kelamin :Laki-laki
3. Umur/Tanggal Lahir :28Thn/18/05/92
4. Status perkawinan :Belum kawin
5. Agama :Kristen
6. Suku Bangsa :Bugis
7. Pendidikan :SMA
8. Pekerjaan :-
9. Pendapatan :-
10. Tanggal MRS : 8/12/20

B. Identitas Penanggung
1. Nama Lengkap :Ny. A
2. Jenis kelamin :Perempuan
3. Pekerjaan :PNS
4. Hubungan dengan klien :istri
5. Alamat :JL.R.Soeprapto

II. Riwayat Kesehatan

1
 A. Keluhan Utama
B. Riwayat keluhan
1. Penyebab/faktor pencetus
2. Sifat keluhan
3. Lokasi dan penyebarannya
4. Skala keluhan
5. Mulai dan lamanya keluhan
6. Hal-hal yang meringankan/memperberat :-
:Batuk, sesak napas, nafsu makan
menurun, Demam
:Ketika berbaring tengadah pasien batuk
berulang
:Hilang Timbul
:Daerah dada dan tenggorokan
:Skala 3
:Klien mengatakan batuk,demam,sesak
napas sudah 4 hari yang lalu

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Apakah menderita penyakit yang sama :
b. Bila pernah dirawat di RS, sakit apa :
c. Pernah mengalami pembedahan : ya/ tidak, penyakit:
d. Riwayat alergi : ya/tidak, terhadap zat/ obat/
minuman/ makanan :
e. Kebiasaan/ketergantungan terhadap zat:
1. Merokok (berapa batang sehari) :
2. Minum alkohol : Lamanya:
3. Minum kopi : Lamanya:
4. Minumobat-obatan : Lamanya:

IV. Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram 3 generasi)

a. Buat genogram 3 generasi ( lembaran sendiri )

2
 b. Riwayat kesehatan anggota keluarga
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa: ……….
2. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun :
……………………………..……………………………..……………………….

V. Pemeriksaan Fisik
0. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : 110/70mmHg
2. Pernapasan :24kali / menit, Irama :……………
3. Nadi :64kali / menit, regular/ireguler : ………
4. Suhu badan 38,30C
1. Berat badan dan tinggi badan
1. Berat badan : 50Kg
2. Tinggi badan : 165Cm
3. IMT 23,4
2. Kepala :
1. Bentuk kepala :Bulat
2. Keadaan kulit kepala:Bersih Tidak ada lesi
3. Nyeri kepala / pusing:Nyeri jika batuk, dan pusing jika demam naik
4. Distribusi rambut:Tidak Mudah rontok

3
 5. Rambut mudah tercabut : Tidak
6. Alopesia :-
7. Lain-lain : ……………………………………
3. Mata
1. Kesimetrisan :Simetris kanan dan kiri
2. Edema kelopak mata :Tidak ada edema
3. Ptosis :Tidak
4. Sklera : Tidak ikteri
5. Konjungtiva : Pucat
6. Ukuran pupil : Normal
7. Ketajaman penglihatan :baik
8. Pergerakan bola mata : Normal
9. Lapang pandang : Normal
10. Diplopia : Tidak
11. Photohobia :Tidak
12. Nistagmus : Tidak
13. Reflex kornea : Normal
14. Nyeri : Tidak ada nyeri
15. Lain – lain :
4. Telinga
1. Kesimetrisan :Simetris kanan dan kiri
2. Sekret :Tidak ada sekret
3. Serumen :Tidak ada serumen
4. Ketajaman pendengaran :Normal
5. Tinnitus :Tidak ada
6. Nyeri : Tidak ada nyeri
7. Lain – lain :
5. Hidung
1. Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri
2. Perdarahan : Tidak ada pendarahan
3. Sekresi : Ya terdapat sekresi
4. Fungsi penciuman : Normal
5. Nyeri : Tidak ada nyeri

4
 6. Lain – lain :
6. Mulut
1. Fungsi berbicara :Normal
2. Kelembaban bibir :kering
3. Posisi uvula : Simetris
4. Mukosa : Pucat
5. Keadaan tonsil :
6. Stomatitis : Tidak ada
7. Warna lidah : Warna lidah keputihan
8. Tremor pada lidah : Tidak ada
9. Kebersihan lidah : Bersih
10. Bau mulut :
11. Kelengkapan gigi : Dua gigi bawah tanggal
12. Kebersihan gigi : Bersih
13. Karies : Tidak ada
14. Suara parau : Tidak
15. Kesulitan menelan : Ya
16. Kemampuan mengunyah :Baik
17. Fungsi mengecap : Rasa hambar
18. Lain – lain : ……………………………….

7. Leher
1. Mobilitas leher :Normal
2. Pembesaran kel. Tiroid :Tidak ada
3. Pembesaran kel. limfe : Tidak ada
4. Pelebaran vena jugularis : Tidak ada
5. Trakhaea :Normal
6. Lain-lain :
8. Thoraks
Paru – paru
1. Bentuk dada :Simetris kanan dan kiri
2. Pengembangan dada : Tidak normal
3. Retraksi dinding dada : Ya

5
 4. Tanda jejas : Tidak ada
5. Taktil fremitus : Penurunan Taktil
6. Massa : Tidak ada
7. Dispnea : Klien mengatakan sesak napas
8. Ortopnea : Ya
9. Perkusi thoraks :Sonor
10. Suara nafas :
11. Bunyi nafas tambahan : Wheezing
12. Nyeri dada :Klien merasa nyeri
13. Lain-lain :
Jantung
1. Iktus kordis :Normal
2. Ukuran jantung : Normal
3. Nyeri dada :Nyeri
4. Palpitasi : Normal
5. Bunyi jantung : Normal

9. Abdomen
1. Warna kulit : Normal
2. Distensi abdomen :Tidak ada
3. Ostomy : Tidak ada
4. Tanda jejas :Tanda jejas
5. Peristaltik :Normal
6. Perkusi abdomen : Normal
7. Massa :
8. Peristaltik : ……………………………………..
9. Nyeri tekan : ………….Lokasi : ……………….
10. Lain - lain : ……………………………………..

10. Payudara
1. Kesimetrisan : ………………………………
2. Keadaan puting susu : ………………………………
3. Pengeluaran dari putting susu : ………………………………

6
 4. Massa : ………………………………
5. Kulit paeu d’orange : ………………………………
6. Nyeri : ………………………………
7. Lesi : ………………………………
8. Lain – lain : ………………………………

11. Genitalia
Pria
1. Keadaan meatus uretra eksterna :Normal
2. Lesi pada genital :Tidak ada
3. Scrotum :Normal
4. Pembesaran prostat :Normal
5. Pendarahan :Tidak
6. Lain – lain : ………………………………
Wanita
1. Keadaan meatus uretra eksterna :
2. Leukorrhea : ……………………………….…..
3. Perdarahan : …………………….……………..
4. Lesi pada genital : ………………………………..
5. Lain - lain :

12. Pengkajian sistem saraf

1. Tingkat kesadaran :Compos mentis
2. Koordinasi :Baik
3. Memori : Baik
4. Orientasi : Baik
5. Konfusi : Baik
6. Keseimbangan : Baik
7. Kelumpuhan :Tidak ada
8. Gangguan sensasi :Tidak ada
9. Kejang-kejang :Tidak ada
10. Lain – lain : …………………………………….
11. Reflex :

7
 a. Refleks tendon
1. Biseps : ………………………………
2. Trisep : ………………………………
3. Lutut : ………………………………
4. Achiles : ………………………………
b. Refleks patologis
Babinski : ………………………………
Lain - lain :
c. Tanda meningeal :
1. Kaku kuduk/kernig sign: ………………………………
2. Brudzinski I : ………………………………
3. Brubzinski II : ………………………………
4. Lain - lain :

13. Anus dan perianal

1. Hemorrhoid : ………………………………
2. Lesi perianal : Tidak ada lesi
3. Nyeri : Tidak ada nyeri
4. Lain – lain : ………………………………

14. Ekstremitas
1. Warna kulit : Sawo matang
2. Purpura / ekimosis : Tidak ada
3. Atropi : Tidak
4. Hipertropi : Tidak
5. Lesi : Tidak ada lesi
6. Pigmentasi : Tidak
7. Luka : Tidak ada
8. Deformitas sendi : Tidak
9. Deformitas tulang : Tidak

8
 10. Tremor : Tidak
11. Varises : Tidak
12. Edema : Tidak
13. Turgor kulit : Normal
14. Kelembaban kulit : ………………………………..
15. Capillary Tefilling Time (CRT) : ………………………..
16. Pergerakan : Klien sulit bergerak
17. Kekakuan sendi : Klien sulit menggerakkan sendi
18. Kekuatan otot :Klien lemah
19. Tonus otot : ………………………………..
20. Kekuatan sendi :Klien menggerakkan sendi
21. Nyeri :
22. Diaphoresis :
23. Lain – lain : ………………………………..

VI. Pengkajian Kebutuhan Dasar

a. Kebutuhan oksigenasi
1. Batuk : produktif
2. Kemampuan mengeluarkan sputum :
3. Karakteristik sputum :……………………… jumlah :…………….
4. Dispnea :Klien nampak sesak
5. Ortopnea : Klien sulit bernapas saat berbaring
6. Alat bantu pernafasan :O2 8 LPM
b. Kebutuhan Nutrisi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi makan sehari 3x1 hari Nafsu makan
Berkurang
Waktu makan Pagi, siang , dan Tidak menentu
malam
Porsi makan yang habiskan 1 porsi makan Tidak menentu
Penggunaan alat bantu - -
makan
Makanan pantang/yang - -
tidak disukai
Makanan yang disukai Ikan bakar, dan sayur -
9
 bening
Pembatasan makanan - -
Jenis makanan yang - -
dibatasi
Konsumsi makanan berserat Sayur dan buah Sayur dan buah
: jenis dan jumlah
Nafsu makan Baik Kurang
Mual - -
Hipersalivasi - -
Sensasi asam pada mulut - -
Muntah - -
Perasaan cepat kenyang - Klien cepat merasa
setelah makan kenyang
Perasaan kembung - -
Lain – lain

c. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi minum sehari 5x sehari Tidak menentu
Jumlah minum yang dikonsumsi 1200cc 600 cc
setiap hari
Jenis minuman yang tidak - -
disukai
Jenis minuman yang disukai Kopi -
Perasaan haus - -
Kelemahan - -
Program pembatasan cairan - -
Lain – lain

Perhitungan balans cairan

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Intake cairan
Minum 7 gelas (1200cc) 4 gelas (600cc)
Makan 300cc 75cc
Cairan intravena 2000cc
Obat cair
Lain – lain
Total 1500cc 2675
Output cairan
Sensible water loss
(SWL)
BAK 600cc 600cc
BAB 200cc 300cc
Muntah
Cairan stoma
Drainase
10
 Insesible water loss 790cc 790cc
(IWL)
Pernafasan
Kulit
Peningkatak suhu
tubuh
Lain - lain
Total Output 1590cc 1690c
Input - output

d. Kebutuhan Eliminasi
Buang Air Kecil (BAK)
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekwensi BAK 3x sehari 3x sehari
Pancaran Baik Baik
Jumlah 1500cc
Warna Kuning Kuning teh
Disuria Tidak ada Tidak ada
Nokturia Tidak ada Tidak ada
Perasaan penuh pada Tidak ada Tidak ada
kandung kemih
Perasaan setelah BAK Nyaman Nyaman
Kesulitan memulai Tidak ada Tidak ada
berkemih
Dorongan berkemih Tidak ada Tidak ada
Inkontinensia urine Tidak ada Tidak ada
Total produksi urine Tidak ada Tidak ada
Lain – lain

Buang Air Besar (BAB)

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekwensi 3X sehari 2x sehari
Konsistensi Lembek Lembek
Bau Khas Tidak ada bau khas
Warna Coklat coklat
Flatulans Sering Sering
Nyeri saat defekasi Tidak ada Tidak ada
Sensasi penuh pada Tidak ada Tidak ada
rektal
Dorongan kuat untuk Ada Sering
defekasi
Kemampuan menahan Ada Ada
defekasi
Mengejan yang kuat Tidak ada Tidak ada
saat defekasi
Lain - lain
11
e. Kebutuhan Istrahat dan tidur
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Jumlah jam tidur siang 3 jam per hari 2 jam perhari
Jumlah jam tidur malam 5-8 jam per hari 5 jam per hari
Kebiasaan konsumsi Tidak ada Tidak ada
obat tidur/stimulant/
penenang
Kegiatan pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bagun Nyaman Tidak nyaman
tidur
Kesulitan memulai tidur Tidak ada Ya
Mudah terbagun tidak Ya
Penyebab gangguan Tidak ada Batuk, bising
tidur
Perasaan mengantuk Sering sering
Lain – lain

f. Kebutuhan Aktivitas
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Kegiatan rutin Jalan pagi Tidak ada
Waktu senggang 2-3 jam 1 jam
Kemampuan berjalan Mampu Kurang
Kemampuan merubah Mampu Mampu
posisi saat berbaring
Kemampuan berubah Mampu Mampu
posisi : berbaring ke
duduk
Kemampuan Mampu Mampu
mempertahankan posisi
duduk
Kemampuan berubah Mampu Tidak Mampu
posisi : duduk ke berdiri
Kemampuan Mampu Tidak Mampu
mempertahankan posisi
berdiri
Kemampuan berjalan Mampu Kurang
Penggunaaan alat bantu Mampu Tidak ada
dalam pergerakan
Dispnea setelah Mampu Mampu
beraktivitas
Ketidaknyamanan Tidak ada Tidak ada

12
setelah beraktivitas
Pergerakan lambat Mampu Mampu

13
 g. Kebutuhan Perawatan Diri
1. Mandi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam perawatan diri Ada Tidak ada
mandi, mencuci rambut dan
kebersihan kuku
Frekwensi mandi 2 x hari 2 x hari
Kebersihan kulit Baik Kurang
Frekwensi mencuci rambut 2/Minggu 1-2/Minggu
Kebersihan rambut Bersih Tidak Bersih
Frekwensi memotong kuku 2/mingu Tidak mampu
Kebersihan kuku Bersih Bersih
Kemampuan mengakses kamar Mamp Tidak Mampu
mandi
Kemampuan mengambil Mampu Tidak mampu
perlengkapan mandi
Kemampuan membasuh tubuh Mampu Tidak Mampu
saat mandi
Kemampuan mengeringkan Mampu Tidak mampu
tubuh saat mandi

2. Berpakaian
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam perawatan Ada Ada
diri mengganti pakaian
Kebersihan pakaian Bersih Bersih
Frekwensi mengganti Setiap setelah mandi Setiap setelah mandi
pakaian
Kemampuan memilih dan Mampu Mampu
mengambil pakaian
Kemampuan mengenakan Mampu Kurang mampu
pakaian pada bagian tubuh
atas
Kemampuan mengenakan Mampu Kurang mampu
pakaian pada bagian tubuh
bawah
Kemampuan melepaskan Mampu Mampu
pakaian pada bagian tubuh
atas
Kemampuan melepaskan Mampu Mampu
pakaian pada bagian tubuh
bawah
Kemampuan mengancing Mampu Mampu
atau menggunakan

14
 resleting
Lain – lain Mampu Mampu

3. Makan
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam perawatan Ada Ada
diri makan
Kemampuan memasukkan Mampu Mampu
makanan ke mulut
Kemampuan mengunyah Mampu Mampu
Kemampuan memegang Mampu Mampu
peralatan makan
Lain – lain Tidak ada Tidak ada

4. Eliminasi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam perawatan Ada Ada
diri eliminasi BAK dan
BAB
Kemampuan memanipulasi Ada Ada
pakaian untuk eliminasi
Kemampuan mencapai Mampu Tidak Mampu
toilet
Kemampuan naik ke toilet Mampu TidakMampu
Kemampuan menyiram Mampu Mampu
toilet
Lain – lain Tidak ada Tidak ada

15
h. Kebutuhan Seksualitas
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Perubahan aktivitas seksual Tidak ada Tidak ada
Gangguan kepuasan seksual Tidak ada Tidak ada
Penurunan hasrat seksual Tidak ada Tidak ada
Gangguan yang Tidak ada Tidak ada
memoengaruhi hubungan
seksual
Dispareunia Tidak ada Tidak ada
Lain – lain Tidak ada Tidak ada

i. Kebutuhan Psikososial
1. Persepsi terhadap penyakit : Klien khawatir dengan kondisinya yang sekarang
2. Harapkan klien terhadap kesehatannya : Klien berharap agar cepat sembuh
3. Pengaruh penyakit terhadap pekerjaan : Klien tidak bisa bekerja
4. Pola interaksi dengan orang terdekat : Baik
5. Sejauh mana keterlibatan orang terdekat bila klien menghadapi masalah: -
6. Pola pemecahan klien yang digunakan bila mempunyai masalah : Keluarga
7. Hubungan dengan orang lain : Keluarga dan rekan kerja
8. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat: Tidak ada
9. Organisasi kemasyarakatan yang diikuti : - sebagai apa : -
10. Lain – lain : -

j. Kebutuhan Spiritual :
1. Kemampuan menjalankan ibadah : Mampu
2. Hambatan mengikuti ritual keagamaan : Kondisi kesehatan yang kurang mampu
3. Perasaan yang dialami terkait aktivitas keagamaan : -
4. Lain – lain :-

16
 VII Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium :

B. Studi diagnostic :

VIII. Tindakan medik/pengobatan

Kendari,
Mahasiswa

17
18