KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
Jl.. Jend.A.H Nasution No. G.14 Anduonohu Kota Kendari 93232
Telp. (0401) 3190492 Fax. (0401) 3193339 e-mail poltekkeskendari@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 9 juni 2021 No. Register ………………….

Diagnosa medis :colic abdomen

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Lengkap : Ny. L
2. Jenis Kelamin :perempuan
3. Umur/Tanggal Lahir :28
4. Status perkawinan :sudah menikah
5. Agama : islam
6. Suku Bangsa :bugis
7. Pendidikan :SMA
8. Pekerjaan :IRT
9. Pendapatan :-
10. Tanggal MRS : 4 juni 2021

B. Identitas Penanggung
1. Nama Lengkap :Tn. U
2. Jenis kelamin :LAKI-LAKI
3. Pekerjaan :
4. Hubungan dengan klien :suami
5. Alamat :boro-boro, ranometo

1
II. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama : klien mengatakan nyeri pada luka post opp
B. Riwayat keluhan :
1. Penyebab/faktor pencetus :klien mengataka sakit bila bergerak
2. Sifat keluhan :hilang timbul
3. Lokasi dan penyebarannya :daerah perut
4. Skala keluhan : 7 (berat)
5. Mulai dan lamanya keluhan :semenjak seminggu yg lalu
6. Hal-hal yang meringankan/memperberat :…………………………………..

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Apakah menderita penyakit yang sama :klien mengatakan sebelum
mengalami sakit yg sama
b. Bila pernah dirawat di RS, sakit apa :klien mengatakan dengan sakit yg
sama
c. Pernah mengalami pembedahan : ya/ tidak, penyakit: kista
d. Riwayat alergi : ya/tidak, terhadap zat/ obat/
minuman/ makanan : tidak ada
e. Kebiasaan/ketergantungan terhadap zat:
1. Merokok (berapa batang sehari) :
2. Minum alkohol : Lamanya:
3. Minum kopi : Lamanya:
4. Minumobat-obatan : Lamanya:

IV. Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram 3 generasi)

a. Buat genogram 3 generasi ( lembaran sendiri )

b. Riwayat kesehatan anggota keluarga

1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa: ……….
2. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun :
……………………………..……………………………..……………………….

2
V. Pemeriksaan Fisik
0. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : 110/80 mmHg
2. Pernapasan :24 kali / menit, Irama :
3. Nadi :78 kali / menit, regular/ireguler : ………
4. Suhu badan :36,8 0C
1. Berat badan dan tinggi badan
1. Berat badan : 71 Kg
2. Tinggi badan : 154 .Cm
3. IMT :
2. Kepala :
1. Bentuk kepala :simetris
2. Keadaan kulit kepala: bersih
3. Nyeri kepala / pusing:klien mengatakan pusing
4. Distribusi rambut: nampak rambut baik
5. Rambut mudah tercabut : tidak ada
6. Alopesia : tidak ada
7. Lain-lain : ……………………………………
3. Mata
1. Kesimetrisan : simetris
2. Edema kelopak mata : tidak ada
3. Ptosis :tidak ada.
4. Sklera : putih
5. Konjungtiva : agak pucat
6. Ukuran pupil : normal
7. Ketajaman penglihatan : baik
8. Pergerakan bola mata : normal
9. Lapang pandang : normal
10. Diplopia : normal
11. Photohobia : tidak ada
12. Nistagmus : tidak ada
13. Reflex kornea : normal
14. Nyeri : tidak ada
3
 15. Lain – lain : ……………………………….
4. Telinga
1. Kesimetrisan : simetris
2. Sekret : tidak ada
3. Serumen : tidak ada
4. Ketajaman pendengaran : baik
5. Tinnitus : baik
6. Nyeri : ……………………………….
7. Lain – lain : ……………………………….
5. Hidung
1. Kesimetrisan : simetris
2. Perdarahan : tidak ada
3. Sekresi : tidak ada
4. Fungsi penciuman : baik
5. Nyeri : ……………………………….
6. Lain – lain : ……………………………….
6. Mulut
1. Fungsi berbicara : baik
2. Kelembaban bibir : nampak bibir pucat
3. Posisi uvula : normal
4. Mukosa : nampak kering
5. Keadaan tonsil :normal
6. Stomatitis : normal
7. Warna lidah : nampak warna lidah agak pucat
8. Tremor pada lidah : tidak ada
9. Kebersihan lidah : baik
10. Bau mulut : ada
11. Kelengkapan gigi : lengkap
12. Kebersihan gigi : baik
13. Karies : tidak ada
14. Suara parau : ……………………………….
15. Kesulitan menelan : tidak ada
16. Kemampuan mengunyah : baik
4
 17. Fungsi mengecap : baik
18. Lain – lain : ……………………………….

7. Leher
1. Mobilitas leher :normal
2. Pembesaran kel. Tiroid : normal
3. Pembesaran kel. limfe :normal
4. Pelebaran vena jugularis : normal
5. Trakhaea : normal
6. Lain-lain : ………………………………….
8. Thoraks
Paru – paru
1. Bentuk dada :simetris
2. Pengembangan dada : normal
3. Retraksi dinding dada : normal
4. Tanda jejas : tidak ada
5. Taktil fremitus : tidak ada
6. Massa : tidak ada
7. Dispnea : tidak ada
8. Ortopnea : tidak ada
9. Perkusi thoraks : timpani
10. Suara nafas :normal
11. Bunyi nafas tambahan : tidak ada
12. Nyeri dada : tidak ada
13. Lain-lain : ……………………………….
Jantung
1. Iktus kordis : tidak ada
2. Ukuran jantung :-
3. Nyeri dada : tidak ada
4. Palpitasi :-
5. Bunyi jantung : normal
6. Lain-lain : ……………………………….

5
 9. Abdomen
1. Warna kulit : kuning langsat
2. Distensi abdomen :ada
3. Ostomy : …tidak ada…………………………………..
4. Tanda jejas : nampak abdomen mengalami hiperatropi
5. Peristaltik : 15 x/menit
6. Perkusi abdomen : pekak
7. Massa : ada Lokasi :
8. Peristaltik : baik
9. Nyeri tekan : ada Lokasi : pada daerah perut
10. Lain - lain : ……………………………………..

10. Payudara
1. Kesimetrisan : simetris
2. Keadaan puting susu : normal
3. Pengeluaran dari putting susu : normal
4. Massa : tidak ada
5. Kulit paeu d’orange :
6. Nyeri : tidak ada
7. Lesi : tidak ada
8. Lain – lain : ………

11. Genitalia
Pria
1. Keadaan meatus uretra eksterna :
2. Lesi pada genital : ………………………………
3. Scrotum : ………………………………
4. Pembesaran prostat :
5. Pendarahan :
6. Lain – lain : ………………………………
Wanita
1. Keadaan meatus uretra eksterna :
2. Leukorrhea : ……………………………….…..
6
 3. Perdarahan : …………………….……………..
4. Lesi pada genital : ………………………………..
5. Lain - lain :

12. Pengkajian sistem saraf

1. Tingkat kesadaran : composmentis
2. Koordinasi : baik
3. Memori :baik
4. Orientasi : baik
5. Konfusi : tidak ada
6. Keseimbangan : baik
7. Kelumpuhan :tidak ada
8. Gangguan sensasi : ada
9. Kejang-kejang :tidak ada
10. Lain – lain : …………………………………….
11. Reflex :
a. Refleks tendon
1. Biseps : normal
2. Trisep : normal
3. Lutut : normal
4. Achiles : normal
b. Refleks patologis
Babinski :normal
Lain - lain :
c. Tanda meningeal :
1. Kaku kuduk/kernig sign:tidak ada
2. Brudzinski I : tidak ada
3. Brubzinski II : tidak ada
4. Lain - lain :

7
13. Anus dan perianal
1. Hemorrhoid : ………………………………
2. Lesi perianal : ………………………………
3. Nyeri : ………………………………
4. Lain – lain : ………………………………

14. Ekstremitas
1. Warna kulit : normal
2. Purpura / ekimosis : tidak ada Lokasi ……………………
3. Atropi : tidak ada
4. Hipertropi : tidak ada
5. Lesi : tidak ada
6. Pigmentasi : tidak ada
7. Luka :tidak ada Lokasi……..………..Ukuran : …………
8. Deformitas sendi : tidak ada
9. Deformitas tulang : tidak ada
10. Tremor : tidak ada
11. Varises : tidak ada
12. Edema : tidak ada
13. Turgor kulit : baik
14. Kelembaban kulit : baik
15. Capillary Tefilling Time (CRT) : kurang dari 3 detik
16. Pergerakan : baik
17. Kekakuan sendi : tidak ada
18. Kekuatan otot : baik
19. Tonus oto : baik
20. Kekuatan sendi : tidak ada
21. Nyeri : tidak ada
22. Diaphoresis : tidak ada
23. Lain – lain : ………………………………..

8
VI. Pengkajian Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan oksigenasi
1. Batuk : tidak ada produktif / tidak : ……………….
2. Kemampuan mengeluarkan sputum : baik
3. Karakteristik sputum :tidak ada jumlah :…………….
4. Dispnea :tidak ada
5. Ortopnea : tidak ada
6. Alat bantu pernafasan : tidak ada

b. Kebutuhan Nutrisi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi makan sehari 3x sehari 2x sehari
Waktu makan Pagi siang malam Pagi malam
Porsi makan yang habiskan 1 piring
Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
makan
Makanan pantang/yang Tidak ada Makanan dengan
tidak disukai tektur keras
Makanan yang disukai Banyak Ada
Pembatasan makanan Tidak ada Ada
Jenis makanan yang Tidak ada Ada
dibatasi
Konsumsi makanan berserat Ada
: jenis dan jumlah
Nafsu makan Baik Kurang baik
Mual Tidak ada Ada
Hipersalivasi Tidak ada Tidak ada
Sensasi asam pada mulut Tidak ada Ada
Muntah Tidak ada Tidak ada
Perasaan cepat kenyang Tidak ada Ada
setelah makan
Perasaan kembung Tidak ada Ada
Lain – lain

c. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi minum sehari 8 kali sehari 5 kali sehari
Jumlah minum yang dikonsumsi 8 gelas perhari 5 gelas perhari
setiap hari
Jenis minuman yang tidak ada Ada
disukai
Jenis minuman yang disukai Ada Ada
9
 Perasaan haus Ada Ada
Kelemahan Tidak ada Ada
Program pembatasan cairan Tidak ada Tidak ada
Lain – lain

Perhitungan balans cairan

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Intake cairan
Minum 8 gelas 2000ml
Makan 3 kali 1 kali
Cairan intravena Tidak ada 3 botol infus perhari
Obat cair Tidak ada 100 ml
Lain – lain
Total
Output cairan
Sensible water loss
(SWL)
BAK
BAB
Muntah
Cairan stoma
Drainase
Insesible water loss
(IWL)
Pernafasan
Kulit
Peningkatak suhu
tubuh
Lain – lain
Total Output
Input – output

d. Kebutuhan Eliminasi
Buang Air Kecil (BAK)
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekwensi BAK 3-4 kali perhari 3 kali perhari
Pancaran Kuat Kuat
Jumlah banyak Banyak
Warna kuning Kuning pekat
Disuria Tidak ada Tidak ada
Nokturia Tidak ada Tidak ada
Perasaan penuh pada ada Ada
kandung kemih
Perasaan setelah BAK legah Legah
Kesulitan memulai Tidak ada Tidak ada
10
 berkemih
Dorongan berkemih Baik Baik
Inkontinensia urine Tidak ada Tidak ada
Total produksi urine Banyak Banyak
Lain – lain

Buang Air Besar (BAB)

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekwensi 1 kali sehari 1 kali
Konsistensi Padat Padat
Bau Khas veses Khas veses
Warna Kuning tidak ada Kuning
Flatulans Tidak ada Tidak ada
Nyeri saat defekasi Tidak ada Tidak ada
Sensasi penuh pada Ada Ada
rektal
Dorongan kuat untuk Ada Kurang kuat
defekasi
Kemampuan menahan Ada Ada
defekasi
Mengejan yang kuat Ada Ada
saat defekasi
Lain – lain

e. Kebutuhan Istrahat dan tidur

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Jumlah jam tidur siang 4 jam 2 jam
Jumlah jam tidur malam 8 jam 4 jam
Kebiasaan konsumsi Tidak ada Tidak ada
obat tidur/stimulant/
penenang
Kegiatan pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bagun Puas Kurang puas
tidur
Kesulitan memulai tidur Tidak ada Ada
Mudah terbagun Tidak ada Mudah
Penyebab gangguan Tidak ada Nyeri pada darah perut
tidur
Perasaan mengantuk Tidak ada Ada
Lain – lain

11
f. Kebutuhan Aktivitas
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Kegiatan rutin Kerja Duduk
Waktu senggang Tidur Tidur
Kemampuan berjalan Baik Kurang baik
Kemampuan merubah Baik Dibantu keluarga
posisi saat berbaring
Kemampuan berubah Baik Dibantu keluarga
posisi : berbaring ke
duduk
Kemampuan Baik Tidak ada
mempertahankan posisi
duduk
Kemampuan berubah Baik Dibantu keluarga
posisi : duduk ke berdiri
Kemampuan Baik Kurang kuat
mempertahankan posisi
berdiri
Kemampuan berjalan Baik Dibantu keluarga
Penggunaaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
dalam pergerakan
Dispnea setelah Tidak ada Tidak ada
beraktivitas
Ketidaknyamanan Tidak ada Ada
setelah beraktivitas
Pergerakan lambat Tidak ada Ada

g. Kebutuhan Perawatan Diri

1. Mandi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam perawatan Ada Ada
diri mandi, mencuci rambut
dan kebersihan kuku
Frekwensi mandi 3 kali sehari 1 kali sehari
Kebersihan kulit Baik Baik
Frekwensi mencuci rambut 1 sehari Tidak pernah
Kebersihan rambut Baik Baik
Frekwensi memotong kuku Seminggu sekali Seminngu sekali
Kebersihan kuku Baik Baik
Kemampuan mengakses Baik Dibantu keluarga
kamar mandi
Kemampuan mengambil Baik Baik
perlengkapan mandi

12
 Kemampuan membasuh Baik Baik
tubuh saat mandi
Kemampuan mengeringkan Baik Baik
tubuh saat mandi

2. Berpakaian
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam Baik
perawatan diri Baik
mengganti pakaian
Kebersihan pakaian Baik Baik
Frekwensi mengganti 3 kali sehari 2 kali sehari
pakaian
Kemampuan memilih Baik Baik
dan mengambil pakaian
Kemampuan Baik Kurang baik
mengenakan pakaian
pada bagian tubuh atas
Kemampuan baik Dibantu
mengenakan pakaian
pada bagian tubuh
bawah
Kemampuan Baik Dibantu
melepaskan pakaian
pada bagian tubuh atas
Kemampuan Baik Dibantu
melepaskan pakaian
pada bagian tubuh
bawah
Kemampuan Baik Dibantu
mengancing atau
menggunakan resleting
Lain – lain

3. Makan
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam Baik Baik
perawatan diri makan
Kemampuan Baik Baik
memasukkan makanan
ke mulut
Kemampuan Baik Baik
mengunyah
Kemampuan memegang baik Baik
peralatan makan
13
 Lain – lain

4. Eliminasi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam Baik Baik
perawatan diri eliminasi
BAK dan BAB
Kemampuan Baik Baik
memanipulasi pakaian
untuk eliminasi
Kemampuan mencapai Baik Baik
toilet
Kemampuan naik ke Baik Baik
toilet
Kemampuan menyiram Baik Baik
toilet
Lain – lain

h. Kebutuhan Keamanan
1. Riwayat paparan terhadap kontaminan : tidak ada
2. Riwayat perdarahan : tidak ada
3. Riwayat pemeriksaan dengan media kontras : usg
4. Pemasangan kateter IV dalam waktu lama : pernah
5. Penggunaan larutan IV yang mengiritasi : ...........tidak ada...............
6. Penggunaan larutan IV dengan aliran yang cepat : ...................pernah...
7. Pemasangan kateter urine dalam waktu lama : ............................pernah
8. Imobilisasi : ...kurang baik
9. Luka pada kulit / jaringan : daerah perut luka post opp
10. Benda asing pada luka : tidak ada
11. Riwayat jatuh : …………tidak ada………..
12. Penyebab jatuh :………………………
13. Kelemahan umum : ………………………….
14. Lain – lain : ………………………

14
i. Kebutuhan Kenyamanan :
1. Keluhan nyeri : ada lokasi abdomen
2. Pencetus nyeri : luka post opp
3. Upaya yang meringankan nyeri : tidak ada
4. Karakteristik nyeri : hilang timbul
5. Intensitas nyeri :
6. Durasi nyeri : cukup lama
7. Dampak nyeri terhadap aktivitas : sulit bergerak
8. Lain – lain : ……………………………..

j. Kebutuhan Seksualitas
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Perubahan aktivitas seksual Baik Tidak ada
Gangguan kepuasan Baik Tidak ada
seksual
Penurunan hasrat seksual Baik
Gangguan yang Tidak ada Tidak ada
memoengaruhi hubungan
seksual
Dispareunia Tidak ada Tidak ada
Lain – lain

k. Kebutuhan Psikososial
1. Persepsi terhadap penyakit : klien mengatakan agak cemas dengan
keadaannya
2. Harapkan klien terhadap kesehatannya :klien mengatakan ingin cepat
sembuh
3. Pengaruh penyakit terhadap pekerjaan : sulit melakukan kegiatan sehari
hari
4. Pola interaksi dengan orang terdekat :baik
5. Sejauh mana keterlibatan orang terdekat bila klien menghadapi masalah
6. Pola pemecahan klien yang digunakan bila mempunyai masalah:
7. Hubungan dengan orang lain : ………………………………
8. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat:

9. Organisasi kemasyarakatan yang diikuti: sebagai apa:....

15
 10. Lain – lain : …………………………………………..

l. Kebutuhan Spiritual :
1. Kemampuan menjalankan ibadah : kurang baik
2. Hambatan mengikuti ritual keagamaan : tidak ada
3. Perasaan yang dialami terkait aktivitas keagamaan :tidak ada.
4. Lain – lain : ……………………………….

VII Pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium :
1.hasil usg

B. Studi diagnostic

VIII. Tindakan medik/pengobatan

1. pemberian cairan Rl 500 ml

2. injeksi ranitidin 1 amp
3. injeksi ketorolak 1 amp

Kendari, 9 juni 2021

Mahasiswa

16
 KLASIFIKASI DATA

Ds :
 Klien mengatakan nyeri luka post opp pada daerah perut
 Klien mengatakan skala nyerinya 7 berat
 Klien mengatakan sakitnya hilang timbul

Do :
 Ku sedang
 Td 110/80 mmhg
 Suhu 36,8 c
 Nadi 78x /menit
 Resp 24x /menit
 Nampak abdomen mengalami pembesaran
 Nampak klien meringis kesakitan setiap kali bergerak
 Skala nyeri 7 ( berat )

17
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGO MASALAH

1 Ds : Prosedur pembedahan Nyeri akut b.d
 Klien mengatakan proses
nyeri pada luka  pembedahan
post opp pada
daerah perut Terdapat luka insisi
 Klien mengatakan
skala nyeri 7 
( berat )
 Klien mengatakan Stimulasi serabut saraf
sakitnya hilang pada daerah perlukaan
timbu
 Klien mengatakan 
sulit untuk tidur
Merangsang mediator
nyeri
Do :

 Ku sedang
 Td 110/80 mmhg
Nyeri akut
 Suhu 36,8 c
 Nadi 78x /menit
 Resp 24x /menit
 Nampak abdomen
mengalami
pembesaran
 Nampak klien
meringis kesakitan
setiap kali bergerak
 Skala nyeri 7
( berat )

Intervensi keperawatan
18
No Diagnosa Luaran Intervensi
keperawatan keperawatan
1 Nyeri akut b.d proses Setelah dilakukan Manajemen nyeri
pembedahan tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam O:
MAKA, tingkat nyeri  Identifikasi
menurun dengan kriteria lokasi,
hasil : karateristik,
1. keluhan nyeri durasi,
menurun frekuensi,
2. meringis menurun kualitas, dan
3. kesulitan tidur intensitas nyeri
menurun  Identifikasi skala
4.pola tidur membaik nyeri
 Identifikasi
respon nyeri
non verbal
 Identifikasi faktor
yg memperberat
dan meringan
nyeri
T:
 Berikan terapi
non
farmakologis
( kompres
hangat)

K:
 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

19
 Implementasi dan evaluasi keperawatan
N Diagnosa Hari/ jam Implementasi Evaluasi keperawatan
o keperawata tanggal keperawatan
n
Manajemen nyeri
21:00
1 Nyeri akut Senin, 8 14:12 -mengidentifikasi
b.d proses juni 2021 lokasi nyeri S:
pembedah  klien
 Lokasi
an mengatakan
daerah
lumbak nyeri berkurang
kanan
14:15  Klien
-Mengidentifikasi mengatakan
skala nyeri skala nyeri 5

 Klien O:
mengatakan
14:17 skala nyeri 7  klien nampak
-mengidentifikasi
tak meringis
respon nyeri non
verbal A:
 Nampak
klien  masalah belum
14:19 meringis teratasi
-mengidentifikasi
faktor yg P:
memperberat dan
memperingan nyeri  intervensi
 Klien dilanjutkan
mengatakan
sakit makin
berat bila
14:21 bergerak
-memberikan terapi
non farmakologis
 Memberikan
kompres
hangat
14:23 -mengkolaborasi
pemberian analgetik
 Injeksi
ranitidin 1
amp/ 8 jam
 Injeksi
ketorolak 1
amp/8 jam

20
2 Nyeri akut Rabu, 9 07:00 -Mendentifikasi 14:00
b.d proses juni 2021 skala nyeri
pembedah  Klien S:
an mengatakan  Klien mengatan
skala
nyerinya 4
nyeri sudah
07:02 -mengidentifikasi hilang
respon nyeri non O:
verbal  nampak klien
 Nampak tak meringis
klien tak A:
meringis  masalah
07:05 -kolaborasi teratasi
pemberian P:
analgesik
 intervensi
 Injeksi
dihentikan
ranitidin 1
amp /8 jam
 Injeksi
ketorolak 1
amp / 8 jam

21
Asuhan Keperawatan Pada Ny. L Dengan Kasus Colic Abdomen
Dirumah Sakit Dewi Sartika Ruang Keperawatan

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek

Keperawatan Medikal Bedah 1

Oleh:

Hariadin
(P00320018063)

DIII KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES KENDARI

2021

22