ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA TN.

Y DENGAN
DIAGNOSA MEDIS TUBERCULOSIS PARU

Studi Kasus Ini Dibuat Untuk Menyelesaikan Serta Memenuhi

Tugas Kegiatan Pkk Kmb I Semester IV

DI SUSUN OLEH :

SRI AGUSTIN BIRI

P00320018047

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES KENDARI

D III KEPERAWATAN

TAHUN 2020

1
2
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBERDAYA
MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
Jl.. Jend.A.H Nasution No. G.14 Anduonohu Kota Kendari 93232
Telp. (0401) 3190492 Fax. (0401) 3193339 e-mail poltekkeskendari@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KMB I

Tanggal pengkajian : 13 APRIL 2020 No. Register ………………….

Diagnosa medis :…TB PARU………………………

I. Biodata
A. Identitas Klien
: TN. Y
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Umur/Tanggal Lahir : 47/ 11 JANUARI 1973
4. Status perkawinan : MENIKAH
5. Agama : ISLAM
6. Suku Bangsa : TOLAKI/ INDONESIA
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : SWASTA
9. Pendapatan :Rp. <1.000.000
10. Tanggal MRS : 12 APRIL 2020

B. Identitas Penanggung
1. Nama Lengkap : NY. M
2. Jenis kelamin : PEREMPUAN
3. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
4. Hubungan dengan klien : ISTRI
5. Alamat : JL. KEMARAYA

3
II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan Utama : Klien mengalami batuk di sertai darah dan

dada sesak dan nyeri dada
B. Riwayat keluhan : klien menderita batuk sejak 2 bulan yll
1. Penyebab/faktor pencetus : darah yang keluar di sebabkan oleh batuk
2. Sifat keluhan : sensasi gatal di leher dan dada seperti di
remas
3. Lokasi dan penyebarannya : organ pernapasan dan pada dada
4. Skala keluhan : nyeri dada skala 7(berat)
5. Mulai dan lamanya keluhan : Sejak ± 2 bulan yang lalu
6. Hal-hal yang meringankan/memperberat : klien mengatakan batuk nya semakin sering ketika
makan makanan yang merangsang rasa gatal di leher

C. Keluhan saat ini : klien mengatakan batuk disertai darah dan

sesak serta nyeri pada dada
1. Penyebab/faktor pencetus : darah disebabkan batuk
2. Sifat keluhan : sensasi gatal dileher dan dada seperti di remas
3. Lokasi dan penyebarannya : organ pernapasan dan pada dada
4. Skala keluhan : nyeri dada skala 7 (berat)
5. Mulai dan lamanya keluhan : sejak ± 2 bulan yang lalu
6. Hal-hal yang meringankan/memperberat : makanan yang di konsumsi
7. Lain-lain : klien mengatakan batuk disertai dahak berwarna sedikit
kemerahan

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Apakah pernah mengalami penyakit yang sama : TIDAK
b. Bila pernah dirawat di RS, sakit apa :-
c. Pernah mengalami pembedahan : YA/ TIDAK, penyakit: -
d. Riwayat alergi : YA/TIDAK, terhadap
zat/ obat/ minuman/ makanan :-
e. Kebiasaan/ketergantungan terhadap zat :
1. Merokok (berapa batang sehari) : ± 7-8 batang/hari
2. Minum alkohol : TIDAK Lamanya:
3. Minum kopi : YA Lamanya:
4. Minum obat-obatan :- Lamanya:

4
IV. Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram 3 generasi)
a. Buat genogram 3 generasi ( lembaran sendiri )

444

KETERANGAN :

1. Generasi I :
- Ayah klien meninggal dunia karena riwayat penyakit Tb Paru
- Ibu klien meninggal karena factor usia
2. Generasi II :
- Klien menderita penyakit Tb Paru
3. Gerenasi III :
- Tidak ada anak klien yang menderita penyakit Tb Paru

5
 b. Riwayat kesehatan anggota keluarga
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa: YA……….
2. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun : YA

V. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda- tanda vital
1. Tekanan darah :120/90 mmHg
2. Pernapasan : 30 kali / menit, Irama : irreguler
3. Nadi : 110 kali / menit, regular/ireguler :
4. Suhu badan : 36 0C

2. Berat badan dan tinggi badan

1. Berat badan : 50 Kg
2. Tinggi badan: 167 Cm
3. IMT : 17,98

4. Kepala :
1. Bentuk kepala : simetris kiri dan kanan
2. Keadaan kulit kepala : bersih
3. Nyeri kepala / pusing : tidak ada
4. Distribusi rambut : tebal
5. rambut mudah tercabut : tidak mudah tercabut
6. Alopesia : tidak ada
7. Lain-lain : tidak ada

5. Mata :
1. Kesimetrisan : normal (simetris kanan dan kiri)
2. Edema kelopak mata : tidak ada
3. Ptosis : tidak ada
4. Sklera : normal (putih)

6
5. Konjungtiva : normal (tidak pucat)

7
 6. Ukuran pupil : normal (tidak ada dilatasi pupil)
7. Ketajaman penglihatan : normal (mampu melihat dengan jelas)
8. Pergerakan bola mata : normal (tidak ada nistagmus)
9. Lapang pandang : normal (mampu melihat ke sisi samping)
10. Diplopia : tidak ada
11. Photohobia : tidak ada (tidak ada penglihatan ganda)
12. Nistagmus : tidak ada (bola mata tidak bergerak cepat)
13. Reflex kornea : normal
14. Nyeri : tidak ada
15. Lain – lain : tidak ada
6. Telinga
1. Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
2. Sekret : tidak ada
3. Serumen : tidak ada
4. Ketajaman pendengaran : normal (dapat mengulangi kata yang di bisikan)
5. Tinnitus : tidak ada tinitus
6. Nyeri : tidak ada nyeri
7. Lain – lain : tidak ada
7. Hidung
1. Kesimetrisan : normal (simetris)
2. Perdarahan : tidak ada
3. Sekresi : tidak ada
4. Fungsi penciuman : normal
5. Nyeri : tidak ada nyeri
6. Lain – lain : tidak ada
8. Mulut
1. Fungsi berbicara : normal
2. Kelembaban bibir : sedikit kering
3. Posisi uvula : normal (simetris tengah)
4. Mukosa : normal (sedikit kering)
5. Keadaan tonsil : normal (tidak ada peradangan)
6. Stomatitis : normal (tidak ada sariawan)

8
7. Warna lidah : normal (berwarna merah muda)

9
 8. Tremor pada lidah
9. Kebersihan lidah
10. Bau mulut
11. Kelengkapan gigi
12. Kebersihan gigi
13. Karies
14. Suara parau
15. Kesulitan menelan
16. Kemampuan mengunyah : normal (mampu mengunyah)
17. Fungsi mengecap
18. Lain – lain
: tidak ada tremor
: bersih
: tidak berbau
: lengkap
: bersih
: tidak ada karies
: tidak ada suara parau
: tidak ada
: normal (mampu membedakan rasa)
: Nampak dahak berwarna merah

9. Leher
1. Mobilitas leher : normal
2. Pembesaran kel. Tiroid : normal (tidak ada pembesaran)
3. Pembesaran kel. limfe : normal (tidak ada pembesaran)
4. Pelebaran vena jugularis : normal (tidak ada pembesaran)
5. Trakhaea :-
6. Lain-lain : tidak ada
10. Thoraks
Paru – paru
1. Bentuk dada : normal
2. Pengembangan dada : penurunan ekspansi dada (otot bantu napas)
3. Retraksi dinding dada : ada retraksi dinding dada (penarikan)
4. Tanda jejas : tidak ada jejas
5. Taktil fremitus : normal
6. Massa : normal (tidak ada massa)
7. Dispnea : ada (RR=30x/menit)
8. Ortopnea : ada ortopnea
9. Perkusi thoraks : resonan
10. Suara nafas : bronchial
11. Bunyi nafas tambahan : ronchi

10
12. Nyeri dada : ada nyeri dada

11
 13. Lain-lain : tidak dada
Jantung
1. Iktus kordis : normal(tonjolan kecil yang bersifat
normal)
2. Ukuran jantung :
3. Nyeri dada : terdapat nyeri dada
4. Palpitasi : tidak ada palpitasi
5. Bunyi jantung : normal (tidak ada bunyi jantung
tambahan)
6. Lain-lain : tidak ada

10. Abdomen
1. Warna kulit : sawo matang
2. Distensi abdomen : normal (tidak ada)
3. Ostomy : normal (tidak ada ostomy)
4. Tanda jejas : tidak ada tanda jejas
5. Peristaltik : normal (7x/menit)
6. Perkusi abdomen :
7. Massa : tidak ada Lokasi : -
8. Nyeri tekan : tidak ada Lokasi : -
9. Lain - lain :
11. Payudara
a. Kesimetrisan : simetris kanan dan kiri
b. Keadaan puting susu : normal
c. Pengeluaran dari putting susu : tidak ada
d. Massa : tidak ada massa
e. Kulit paeu d’orange : tidak ada

f. Nyeri : tidak ada nyeri

g. Lesi : tidak ada lessi
h. Lain – lain : tidak ada

12. Genitalia
Pria
1. Keadaan meatus uretra eksterna :
12
13
 2. Lesi pada genital :
3. Scrotum :
4. Pembesaran prostat :
5. Pendarahan :
6. Lain – lain :

13. Pengkajian sistem saraf

: compos mentis (14)
1. Tingkat kesadaran
2. Koordinasi : koordinasi sistem saraf dan siistem indra
3. Memori : normal (mampu mengingat)
4. Orientasi : mampu menjawab pertanyaan
5. Konfusi : tidak ada gangguan konfusi (kesadaran)
6. Keseimbangan : tidak ada gangguan keseimbangan
7. Kelumpuhan : tidak ada kelumpuhan
8. Gangguan sensasi : normal (mampu merasakan sensasi)
9. Kejang-kejang : tidak ada kejang-kejang
10. Lain – lain : tidak ada
11. Refleks :
a. Refleks tendon
1. Biseps : normal (kontraksi otot biseps)
2. Trisep : normal (kontraksi otot trisep)
3. Lutut : lutut ekstensi saat diberikan refleks
4. Achiles : gerakan plantar fleksi
b. Refleks patologis
Babinski : reflex babinski negatif
Lain – lain : tidak ada
c. Tanda meningeal :

14
 1. Kaku kuduk/kernig sign : dagu menempel di dada (-)
2. Brudzinski I : kedua tungkai tidak fleksi (-)
3. Brubzinski II : negatif
4. Lain - lain : tidak ada

14. Anus dan perianal

1. Hemorrhoid : tidak ada hemoroid
2. Lesi perianal : tidak ada lessi
3. Nyeri : tidak ada nyeri
4. Lain – lain : tidak ada

15. Ekstremitas
1. Warna kulit : sawo matang
2. Purpura / ekimosis : tidak ada Lokasi : -
3. Atropi : tidak ada atrofi
4. Hipertropi : tidak hipertropi
5. Lesi : tidak ada lessi pada ekstremitas
6. Pigmentasi : normal
7. Luka : tidak ada Lokasi:- Ukuran : -
8. Deformitas sendi : tidak ada pergeseran sendi
9. Deformitas tulang : tidak ada pergeseran tulang
10. Tremor : tidak ada tremor
11. Varises : tidak ada varises
12. Edema : tidak ada edema pada ekstremitas
13. Turgor kulit : normal (kembali ± 1 detik)
14. Kelembaban kulit : normal
15. Capillary Tefilling Time (CRT) : normal (± 3 detik)
16. Pergerakan : mampu beraktivitas
17. Kekakuan sendi : mampu menggerakan sendi
18. Kekuatan otot : normal (gerakan aktif)
19. Tonus otot : tidak ada masalah pada otot (5)
20. Kekuatan sendi : normal (tidak ada kelemahana)
21. Nyeri : tidak ada nyeri

15
 22. Diaphoresis : tidak adapengeluaran keringat berlebihan
23. Lain – lain : tidak ada

VI. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

a. Kebutuhan oksigenasi
a. Batuk : YA produktif / tidak : batuk tidak produktif
b. Kemampuan mengeluarkan sputum : klien mengatakan tidak mampu mengeluarkan sputum
karena saat batuk dada terasa nyeri
c. Karakteristik sputum : jumlah :
d. Dispnea : ya (RR=30x/menit)
e. Ortopnea : terdapat ortopnea, kesulitan bernapas saat berbaring
f. Alat bantu pernafasan :-

b. Kebutuhan Kenyamanan :
a. Keluhan nyeri : YA lokasi : dada
b. Pencetus nyeri : nyeri saat batuk
c. Upaya yang meringankan nyeri : posisi tubuh
d. Karakteristik nyeri : terasa seperti di remas
e. Intensitas nyeri :
f. Durasi nyeri : hilang timbul
g. Dampak nyeri terhadap aktivitas :
h. Lain – lain : klien nampak gelisah dan sulit tidur akibat nyeri
dada

16
VII Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium :
1) Pemeriksaan dahak mikroskopis
2) Pemeriksaan Bactec
3) Pemeriksaan darah
4) Pemeriksaan radiologis

VIII. Tindakan medik/pengobatan

Kendari,

Mahasiswa

SRI AGUSTIN BIRI

17
B. KLASIFIKASI DATA :

DATA SUBJEKTIF :

1. Klien mengatakan batuk sejak ± 2 bulan yang lalu

2. Klien mengatakan batuknya tidak produktif
3. Klien mengatakan sesak
4. Klien mengatakan dahaknya disertai darah
5. Klien mengatakan tidak mampu mengeluarkan sputum karena saat batuk dada terasa
nyeri
6. Klien mengatakan kesulitan bernapas saat berbaring

DATA OBJEKTIF :

1. Klien Nampak sesak saat bernapas

2. Suara napas tambahan (ronchi)
3. Tanda-tanda Vital :
- TD : 120/90 mmHg
- RR : 30x/menit
- N : 110x/menit
- S : 36ºC
4. Nampak darah pada sputum klien
5. Nampak klien batuk tidak produktif(sulit)

18
C. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O KEPERAWATAN

1. Subjektif : Peradangan Bersihan Jalan Napas

1. Klien mengatakan batuk sejak parenkim paru Tidak Efektif
± 2 bulan yang lalu
2. Klien mengatakan batuknya
tidak produktif Keluarnya eksudat
3. Klien mengatakan sesak dari alveoli
4. Klien mengatakan dahaknya
disertai darah
5. Klien mengatakan tidak Peningkatan
mampu mengeluarkan sputum produksi sputum
karena saat batuk dada terasa
nyeri
6. Klien mengatakan kesulitan Kemampuan batuk
bernapas saat berbaring menurun

Objektif :
1. Klien Nampak sesak saat Tertahannya sekresi
bernapas
2. Suara napas tambahan (ronchi)
3. Tanda-tanda Vital : Jalan napas
- TD : 120/90 mmHg terganggu
- RR : 30x/menit
- N : 110x/menit
- S : 36ºC
4. Nampak darah pada sputum
klien.
5. Nampak klien batuk tidak
produktif(sulit)

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan,
ditandai dengan :
Gejala Tanda Mayor :
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :

19
 - Batuk tidak efektif
- Tidak mampu batuk
- Sputum berlebih
- Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
- Mekonium di jalan napas (pada neonates)

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnose Keperawatan Luaran (Tujuan Kep) Intervensi

1. Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan Latihan Batuk Efektif
Tidak Efektif intervensi keperawatan Observasi :
berhubungan dengan salama 5x24 jam maka - Identifikasi kemampuan batuk
sekresi yang tertahan, Bersihan Jalan Napas - Monitor adanya retensi sputum
ditandai dengan : meningkat dengan criteria - Monitor tanda dan gejala
Gejala Tanda Mayor : hasil : infeksi saluran napas
Subjektif : - Batuk efektif dari - Monitor input dan output
(tidak tersedia) menurun menjadi cairan (missal, jumlah dan
Objektif : meningkat karakteristik)
- Batuk tidak efektif - Produksi sputum dari Terapeutik :
- Tidak mampu meningkat dari - Atur posisi semi-fowler atau
batuk menurun fowler
- Sputum berlebih - Dispnea dari - Pasang perlak dan bengkok di
- Mengi, wheezing meningkat menjadi pangkuan pasien
dan/atau ronkhi menurun - Buang secret pada tempat
kering - Pola napas dari sputum
- Mekonium di jalan memburuk menjadi Edukasi :
napas (pada
membaik - Jelaskan tujuan dan prosedur
neonates
batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik,

20
 kenudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 detik
- Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu.

21
 SOP BATUK EFEKTIF

A. TOPIK SOP : Teknik Latihan Batuk Efektif pada Pasien TB Paru

B. DEFINISI

Tuberkulosis merupakan infeksi bakteri kronik yang disebabkan oleh Mycobacterium

Tuberkulosis dan ditandai oleh pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi dan
oleh hipersensitivitas yang diperantai-sel (cellmediated hipersensitivity). Penyakit biasanya
terletak diparu, tetapi dapat mengenai organ lain. Dengan tidak adanya pengobatan yang
efektif untuk penyakit yang aktif, biasa terjadi perjalanan penyakit yang kronik, dan berakhir
dengan kematian (Hartono, 2015).

Batuk efektif merupakan suatu metode batuk dengan benar dimana dapat energy dapat
dihemat sehingga tidak mudah lelah dan dapat mengeluarkan dahak secara maksimal
(Smeltzer, 2001).

C. INDIKASI/KONTRAINDIKASI
1. Indikasi :
Dilakukan pada pasien seperti: COPD (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease), Emfisema, Fibrosis, Astma, Tuberculosis chest infection, pasien
bedrestatau post operasi.

2. Kontra Indikasi :
1) Tension pneumotoraks
2) Hemoptisis
3) Gangguan system kardiovaskular seperti hipotensi, hipertensi, infark miokard akut,
infark dan aritmia
4) Edema paru
5) Efusi pleura yang luas

D. PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN

1. Pot sputum
2. Desinfektan
3. Alas/perlak
4. Handuk
5. Tisu

E. PROSEDUR TINDAKAN
1. Mengucapkan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Mendekatkan peralatan ke dekat tempat tidur pasien

22
 5. Melakukan cuci tangan dengan 6 langkah
6. Menggunakan handscoon dan masker sebagai proteksi
7. Menjaga privasi pasien dengan menutup sketsel/jendela/pintu/gorden
8. Memberikan posisinhigh fowler (80-90˚)
9. Memasang clemek / alas dada pada pasien
10. Meletakkan bengkok / pot sputum berisi desinfektan pada pangkuan klien
11. Mengajarkan prosedur kepada klien menarik nafas dalam secara perlahan, tahan 1-3
detik lalu hembuskan perlahan melalui mulut (±3 kali). Lalu mengajarkan kepada klien
untuk menarik nafas dalam secara perlahan, tahan 1-3 detik, pada saat hendak ekspirasi,
klien dianjurkan untuk melakukan batuk efektif (batuk kuat dengan bantuan otot-otot
abdomen)
12. Menganjurkan klien untuk menarik nafas dalam secara perlahan, tahan 1-3 detik lalu
hembuskan secara perlahan melalui mulut (±3 kali)
13. Menganjurkan kembali klien untuk menarik nafas dalam secara perlahan, tahan 1-3
detik, pada saat hendak ekspirasi, klien dianjurkan untuk melakukan batuk efektif
(batuk kuat dengan bantuan otot-otot abdomen)
14. Menganjurkan pasien untuk membuang sputum yang dihasilkan ke pot sputum /
bengkok yang telah berisi desinfektan
15. Membersihkan mulut klien jika terdapat bekas sputum yang menempel dengan
menggunakan tissue
16. Menmganjurkan klien untuk mengulangi prosedur batuk efektif sebanyak 2-6 kali
hingga pasien merasa nyaman. Setiap pengulangan diberikan waktu istirahat kurang
lebih 5 menit
17. Mengevaluasi kenyamanan pasien, keluhan sesak, frekuensi pernafasan, pola
pernafasan, ada tidak sputum yang dikeluarkan, ada tidaknya sputum yang ditelan, suara
nafas tambahan yang mengidentifikasikan penumpukan sekret serta pengetahuan pasien
tentang prosedur tindakan yang telah dilakukan
18. Mengembalikan pasien ke posisi yang nyaman serta merapikannya
19. Membuka sketsel/gorden/jendela/pintu
20. Membereskan peralatan
21. Melepas hanscoon dan masker
22. Mencuci tangan dengan cara 6 langakah
23. Melaksanakan dokumentasi tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada
lembar catatan klien
24. Melakukan terminasi kepada klien

F. DOKUMENTASI
1. Catat tindakan yang telah dilakukan
2. Waktu dan tanggal kegiatan
3. Nama pasien, usia, nomor Rekam Medik
4. Nama perawat dan tanda tangan perawat
23
G. ANALISIS ASPEK KESELAMATAN
1. Pada prosedur tindakan latihan batuk efektif yang dilakukan pada pasien biasa tidak
akan menimbulkan bahaya yang menyebabkan cedera pada pasien tetapi kemungkinan
yang terjadi yaitu kegagalan dalam melakukan prosedur latihan batuk efektif karena
kurangnya pengetahuan pada pasien. Berdasarkan beberapa penelitian, batuk efektif
yang di lakukan tanpa di awali pemberian edukasi akan mengalami kegagalan dan
berefek klien/pasien akan cepat kehilangan tenaga dan sputum yang di harapkan keluar
tidak ada karena teknik batuk yang salah. Jadi, hal ini dapat menjelaskan bahwa upaya
perawat dalam menentukan keberhasilan batuk efektif untuk tetap menjaga keselamatan
dan kenyamanan pasien yaitu melakukan edukasi sebelum pelaksanaan prosedur latihan
batuk efektif.
2. Latihan batuk efektif biasa di terapkan pada pasien post operasi anastesi general. Hal ini
dapat menimbulkan adanya bahaya yang dapat menyebabkan cedera/injuri pada pasien.
Pasien post operasi yang melakukan teknik latihan batuk efektif akan merasakan nyeri
pada daerah post operasi saat batuk. Oleh Karena itu, upaya yang dapat di lakukan
perawat menangani hal tersebut yaitu dengan cara meletakkan handuk, bantal atau
benda lembut lainnya untuk menahan daerah operasi dengan hati-hati sehingga dapat
mengurangi guncangan tubuh saat batuk.

24