LAPORAN PENDAHULUAN

TUBERKULOSIS PARU (TB PARU)

A. Pengertian Tuberkulosis
Merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis.
Kuman batang tahan asam ini merupakan organisme patogen maupun saprofit. Ada
beberapa mikrobakteria patogen , tettapi hanya strain bovin dan human yang patogenik
terhadap manusia. Basil tuberkel ini berukuran 0,3 x 2 sampai 4 µm, ukuran ini lebih
kecil dari satu sel darah merah.

B. Etiologi
Penyebabnya adalah kuman microorganisme yaitu mycobacterium tuberkulosis
dengan ukuran panjang 1 – 4 um dan tebal 0,3 – 0,6 um, termasuk golongan bakteri aerob
gram positif serta tahan asam atau basil tahan asam. Basil tuberculosis dapat hidup dan
tetap virulen beberapa minggu dalam keadaan kering, tetapi dalam cairan mati dalam
suhu 60o C dalam 15-20 menit.
Fraksi protein basil tuberkulosis menyebabkan nekrosis jaringan, sedangkan
lemaknya menyebabkan sifat tahan asam dan merupakan faktor terjadinya fibrosis dan
terbentuknya sel epiteloid dan tuberkel.

C. Patofisiologi
Menurut Somantri (2008), infeksi diawali karena seseorang menghirup basil
Mycobacterium tuberculosis. Bakteri menyebar melalui jalan napas menuju alveoli lalu
berkembang biak dan terlihat bertumpuk.
Perkembangan Mycobacterium tuberculosis juga dapat menjangkau sampai ke
area lain dari paru (lobus atas). Basil juga menyebar melalui sistem limfe dan aliran darah
ke bagian tubuh lain (ginjal, tulang dan korteks serebri) dan area lain dari paru (lobus
atas). Selanjutnya sistem kekebalan tubuh memberikan respons dengan melakukan reaksi
inflamasi. Neutrofil dan makrofag melakukan aksi fagositosis (menelan bakteri),
sementara limfosit spesifik-tuberkulosis menghancurkan (melisiskan) basil dan jaringan
normal. Infeksi awal biasanya timbul dalam waktu 2-10 minggu setelah terpapar
bakteri.Interaksi antara Mycobacterium tuberculosis dan sistem kekebalan tubuh pada
masa awal infeksi membentuk sebuah massa jaringan baru yang disebut granuloma.
Granuloma terdiri atas gumpalan basil hidup dan mati yang dikelilingi oleh
makrofag seperti dinding. Granuloma selanjutnya berubah bentuk menjadi massa
jaringan fibrosa. Bagian tengah dari massa tersebut disebut ghon tubercle. Materi
yang terdiri atas makrofag dan bakteri yang menjadi nekrotik yang selanjutnya
membentuk materi yang berbentuk seperti keju (necrotizing caseosa).Hal ini akan
menjadi klasifikasi dan akhirnya membentuk jaringan kolagen, kemudian bakteri menjadi
nonaktif.
Menurut Widagdo (2011), setelah infeksi awaljika respons sistem imun tidak
adekuat maka penyakit akan menjadi lebih parah. Penyakit yang kian parah dapat timbul
akibat infeksi ulang atau bakteri yang sebelumnya tidak aktif kembali menjadi aktif, Pada
kasus ini, ghon tubercle mengalami ulserasi sehingga menghasilkan necrotizing caseosa
di dalam bronkus.Tuberkel yang ulserasi selanjutnya menjadi sembuh dan membentuk
jaringan parut.Paru-paru yang terinfeksi kemudian meradang, mengakibatkan timbulnya
bronkopneumonia, membentuk tuberkel, dan seterusnya. Pneumonia seluler ini dapat
sembuh dengan sendirinya. Proses ini berjalan terus dan basil terus difagosit atau
berkembang biak di dalam sel. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih
panjang dan sebagian bersatu membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh
limfosit (membutuhkan 10-20 hari).
Daerah yang mengalami nekrosis dan jaringan granulasi yang dikelilingi sel
epiteloid dan fibroblas akan memberikan respons berbeda kemudian pada akhirnya
membentuk suatu kapsul yang dikelilingi oleh tuberkel
D. Pahtway

E. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala pada klien secara obyektif adalah :
1. Keadaan postur tubuh klien yang tampak terangkat kedua bahunya.
2. BB klien biasanya menurun; agak kurus.
3. Demam, dengan suhu tubuh bisa mencapai 40 - 41° C
4. Batu lama, > 1 bulan atau adanya batuk kronis.
5. Batuk yang kadang disertai hemaptoe.
 6. Sesak nafas.
7. Nyeri dada.
8. Malaise, (anorexia, nafsu makan menurun, sakit kepala, nyeri otot, berkeringat pada
malam hari).
9. Gejala umum Tb paru adalah batuk lebih dari 4 minggu dengan atau tanpa sputum,
malaise, gejala flu , demam ringan , nyeri dada , batuk darah . ( Mansjoer , 1999)
10. Gejala lain yaitu kelelahan, anorexia, penurunan Berat badan ( Luckman dkk, 93 )
11. Demam : subfebril menyerupai influenza
12. Batuk : batuk kering (non produktif) ® batuk produktif (sputum) - hemaptoe
13. Sesak Nafas: pada penyakit TB yang sudah lanjut dimana infiltrasinya sudah ½
bagian paru-paru
14. Nyeri dada
15. Malaise : anoreksia, nafsu makan menurun, sakit kepala, nyeri otot, keringat malam

F. Komplikasi
Menurut Suriadi (2006) kompliki dari TB Paru antara lain :
1. Meningitis
2. Spondilitis
3. Pleuritis
4. Bronkopneumoni
5. Atelektasi

G. Pemeriksaan Penunjang
a) Kultur sputum : positif untuk mycobakterium pada tahap akhir penyakit.
b) Ziehl Neelsen : (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan darah)
positif untuk basil asam cepat.
c) Test kulit : (PPD, Mantoux, potongan vollmer) ; reaksi positif (area durasi 10 mm)
terjadi 48 – 72 jam setelah injeksi intra dermal. Antigen menunjukan infeksi masa
lalu dan adanya anti body tetapi tidak secara berarti menunjukan penyakit aktif.
Reaksi bermakna pada pasien yang secara klinik sakit berarti bahwa TB aktif tidak
dapat diturunkan atau infeksi disebabkan oleh mycobacterium yang berbeda.
 d) Elisa / Western Blot : dapat menyatakan adanya HIV.
e) Foto thorax ; dapat menunjukan infiltrsi lesi awal pada area paru atas, simpanan
kalsium lesi sembuh primer atau efusi cairan, perubahan menunjukan lebih luas TB
dapat masuk rongga area fibrosa.
f) Histologi atau kultur jaringan ( termasuk pembersihan gaster ; urien dan cairan
serebrospinal, biopsi kulit ) positif untuk mycobakterium tubrerkulosis.
g) Biopsi jarum pada jarinagn paru ; positif untuk granula TB ; adanya sel raksasa
menunjukan nekrosis.
h) Elektrosit, dapat tidak normal tergantung lokasi dan bertanya infeksi ; ex
;Hyponaremia, karena retensi air tidak normal, didapat pada TB paru luas. GDA
dapat tidak normal tergantung lokasi, berat dan kerusakan sisa pada paru.
i) Pemeriksaan fungsi pada paru ; penurunan kapasitas vital, peningkatan ruang mati,
peningkatan rasio udara resido dan kapasitas paru total dan penurunan saturasi
oksigen sekunder terhadap infiltrasi parenkhim / fibrosis, kehilangan jaringan paru
dan penyakit pleural (TB paru kronis luas).

H. Penatalaksanaan
Dalam pengobatan TB paru dibagi 2 bagian :
1) Jangka pendek. Dengan tata cara pengobatan : setiap hari dengan jangka waktu 1 – 3
bulan.
o Streptomisin inj 750 mg.
o Pas 10 mg.
o Ethambutol 1000 mg.
o Isoniazid 400 mg.

Kemudian dilanjutkan dengan jangka panjang, tata cara pengobatannya

adalah setiap 2 x seminggu, selama 13 – 18 bulan, tetapi setelah perkembangan
pengobatan ditemukan terapi. Therapi TB paru dapat dilakkukan dengan minum
obat saja, obat yang diberikan dengan jenis :

o INH
o Rifampicin.
 o Ethambutol. Dengan fase selama 2 x seminggu, dengan lama pengobatan
kesembuhan menjadi 6-9 bulan.

2) Dengan menggunakan obat program TB paru kombipack bila ditemukan dalam

pemeriksan sputum BTA ( + ) dengan kombinasi obat :
o Rifampicin.
o Isoniazid (INH).
o Ethambutol.
o Pyridoxin (B6)

I. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
mengeluarkan sekresi pada jalan napas.
2. Resiko penyebaran infeksipada orang lain berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan untuk mencegah paparan dari kuman pathogen.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.

J. Fokus Intervensi dan Rasional

a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
mengeluarkan sekresi pada jalan napas.
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan bersihan jalan napas kembali
normal.
Kriteria hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas
dengan mudah, tidak ada pursed lips).
 - Menunjukkan jalan napas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama dan
frekuensi napas dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal).
- Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan
napas.
 Intervensi (NIC) :
- Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
Rasional: pasien bisa bernapas dengan lega
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Rasional: memudahkan pasien untuk bernapas
- Identifikasi perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
Rasional: dilakukan pemasangan alat jika pasien kesulitan bernapas
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Rasional: mengencerkan dan mengeluarkan sekret di jalan napas
- Keluarkan secret dengan batuk efektif atau suction
Rasional: mengeluarkan sekret agar jalan napas bersih
- Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
Rasional: mengetahui tipe pernapasan pasien
- Monitor repirasi status O2
Rasional: memantau kebutuhan oksigen pasien
b) Resiko penyebaran infeksi orang lain berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
untuk mencegah penularan
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat
menunjukan perilaku pencegahan penyebaran infeksi
Kriteria hasil :
- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Mendeskripsikan proses penularan infeksi, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya
- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulmya infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas normal
 Intervensi ( NIC ) :
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Rasional: mengetahui tindakan yang akan dilakukan
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
Rasional: mencegah terjadinya penyebaran infeksi
- Pertahankan teknik asepsis pada pasien yang beresiko
Rasional: menghindari kuman yang menyebar lewat udara
- Pertahankan teknik isolasi
Rasional: mencegah penyebaran bakteri oleh penderita
- Dorong masukan nutrisi yang cukup
Rasional: menurunkan risiko infeksi akibat mal nutrisi
- Instruksikan pasien untuk meminum antibiotik sesuai resep
Rasional: dengan minum antibiotik rutin, membuat TB menjadi tidak menular
dalam waktu > 2 bulan
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Rasional: keluarga mengetahui tanda dan gejala infeksi
c) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer.
 Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien menunjukan
prosesdifus O2 yang normal
Kriteria hasil:
- Menunjukkan perbaikan ventilasi dan O2
- Bebas dari gejala dan distress pernapasan
 Intervensi:
 Kaji tipe pernapasan pasien
Rasional: TB menyebabkan efek luas pada paru dari bagian kecil
ronkpneumonia sampai inflamasi difus luas nekrosis efusi pleural untuk
fibrosis luas
 Evaluasi tingkat kesadaran, adanya sianosis, dan perubahan
Rasional: pengaruh jalan napas dapat menggnggu oksigen organ vital dan
jaringan
 Tingkatkan istirahat dan batasi aktivitas
Rasional: menurunkan kebutuhan oksigen
  Kolaborasi medis pemeriksaan ACP dan pemerian oksigen
Rasional: mencegah pengeringan membran mukosa dan membantu
mengencerkan secret
d) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien menunjukan
peningkatan pemenuhan nutrisi.
Kriteris hasil :
- Adanya peningkatan berat badan
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda – tanda malnutrisi
 Intervensi ( NIC ) :
- Kaji adanya alergi makanan
Rasional: mengetahui jenis makanan yang cocok untuk pasien
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Rasional: memberikan diit yang tepat
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake zat besi
Rasional: agar tubuh pasien tidak lemah
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Rasional: agar tubuh pasien tidak lemah
- Berikan substansi gula
Rasional: sebagai pemenuhan energi tubuh
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Rasional: memantau adekuatnya asupan nutrisi pada pasien
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. L

DENGAN TB PARU DI RUANGAN INTERNAL LAKI

A. PENGKAJIAN
Identitas Umum
 Ruangan : Internal Laki
 Kamar : Infeksi
 Tanggal masuk : 10 Desember 2017
 Tanggal penkajian : 12 Desember 2017
 Waktu pengkajian : 11.30 WIT

Identitas Klien

 Nama : Tn. L
 Umur : 42 thn
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pendidikan : SMA
 Status : Menikah
 Agama : Islam
 Alamat : Piru

Identitas Penanggung Jawab

 Nama : Ny. M
 Umur : 40 thn
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Piru
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Hubungan dengan pasien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1) Alasan Utama Datang Ke RS: Px mengatakan batuk berdahak selama 3 bulan, sesak
nafas.
2) Keluhan Utama: Px mengatakan sesak.
3) Riwayat Kesehatan Sekarang: Px mengatakan sesak nafas, batuk disertai sputum,
keluar keringat dingin pada malam hari, nafsu makan menurun dan panas, kemudian
pasien masuk ke rs di RSUD Dr. Ishak Umarella pada tanggal 10-12-2017 dan di
 tempatkan di ruangan Internal Laki dengan tangan sebelah kiri di pasang infus 5 drip
amiono 2 tetes.
4) Riwayat Kesehatan Dahulu: Px mengatakan 3 bulan batuk disertai sesak dan pernah
menjalani pengobatan di puskesmas kemudian di bawah ke RS sebelumnya serta
sudah pernah menderita penyakit seperti yang di deritanya saat ini.
5) Riwayat Kesehatan Keluarga: Px mengatakan tidak ada keluaraga yang menderita
penyakit seperti yang di deritanya seperti sekarang.

C. GENOGRAM

42thn

Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= Meningggal

= Klien

D. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

 Riwayat psikologi dan spiritual
a. Psikologi.
Rumah : Hubungan px dengan keluarga, tetangga dan masyarakat
sekitarnya baik.
RS : Px berhubungan baik dengan keluarga yang mendampinginya
Tetapi kurang tanggap terhadap informasi yang di berikan.
b. Spiritual
Rumah : Px beragama islam, rutin menjalankan sholat 5 waktu.
 RS : Px tidak melaksanakn sholat 5 waktu karena badannya masih
lemah dan hanya dapat berdo’a agar cepat sembuh dari penyakit yang diderita
sekarang.
 Pola aktivitas sehari-hari.
a. Pola Nutrisi
Rumah : Px makan 3x sehari dan habis 1 porsi dengan menu sayur, nasi,
dan lauk-pauk serta tidak ada pantangan, pasien minum 5-6 gelas air dalam 24
jam/hari 1200 liter.
RS : Px hnx menghabiskan ½ porsi makan dari jatah rumah sakit
karena nafsu makan menurun dan px merasa sesak, px minim habis 4 gelas/hari
± 800 liter dan mendapat terapi infus D5 drip amino 21 tetes.
b. Pola Istirahat
Rumah : Px tidur ± 7-8 jam/hari dari jam 21.00-05.00 WIB dan sebelum
tidur px mempunyai kebiasaan menonton TV dan minum susu.
RS : Px tidur ± 5-6 jam/hari dari jam 23.00-05.00 WIB, terbangun jika
px merasa haus dan mendengar suara keluarga px lain.
c. Pola Eliminasi
Rumah : - Px mengatakan BAB 2x sehari, dan BAK 3-4x sehari.
RS : - Px mengatakan BAB 1x sehari, BAK 3x sehari.
d. Pola kebersihan diri
Rumah : Px mandi gosok gigi 2x/hari dan kramas 3 hari sekali.
RS : Px hanya disibin 1x/hari pagi mengganti pakaian 2 hari sekali,
belum kramas dan gosok gigi.
e. Pola Seksualitas
Rumah : Px biasanya melakukan hubungan seksual 2x dalam seminggu dan
tidak pernah mengalami gangguan seksual.
RS : Px tidak pernah melakukan hubungan seksual, karena keadaan
yang tidak memungkinkan.
f. Pola Nilai Keyakinan
Px dan keluarga mengatakan menganut agama islam dan mempunyai
keyakinan bahwa penyakitnya adalah cobaan dari tuhan.
g. Manajemen Koping
Rumah : Px biasanya menyelesaikan masalah dengan anak & istrinya dengan
musyawarah
RS : masalah diselesaikan oleh keluarga.
h. Kognitif Perceptual
Rumah : Px menganggap sembuh atau tidak nya penyakit sudah ada yang
mengatur
RS : Px cemas terhadap penyakitnya yang tidak sembuh-sembuh.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1) Umum
KU : Px tampak lemah, gelisah, tegang.
Kesadaran : Compos metis.
BB : 49 kg
TB : 165 cm
TD : 110/60 mmhg.
N : 110 x/mnt
RR : 32 x/mnt
S : 38,4o C
2
Spo : 97%
2) Kepala
Inspeksi : pertumbuhan rambut merata, bentuk kepala simetris, rambut tidak
beruban, kulit kepala kotor.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala.
3) Mata
Inspeksi : kedua mata tampak simetris, konjungtiva merah muda, anemis(-), pupil
dapat merangsang cahaya, sklera putih jernih, kulit di sekitar mata kehitaman.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah mata, bulu mata bersih dan tidak mudah
rontok.
4) Hidung
Inspeksi : kebersihan (+), tidak ada selaput lendir, tampak simetris, mukosa hidung
kemerahan, tidak ada tanda peradangan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
5) Telinga
Inspeksi : tidak terdapat serumen, kedua telinga tampak simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
6) Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering, lidah tidak kotor, ada gigi yang berlubang, tidak ada
pembesaran tonsil.
7) Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tulang leher tampak simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada keluhan nyeri telan.
8) Thorax
- Paru – Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat penarikan intercosta saat inspirasi,
jumlah 32x/menit.
Palpasi : saat vocal fremitus teraba sama pada semua lapang paru, Tidak ada
nyeri tekan
Perkusi : terdapat suara sonor
 Auskultasi : Terdengar suara tambahan seperti ronchi dan wheezing pada setiap
lobus paru
- Jantung
Inspeksi : teraba pulsas(denyutan) pada daerah iktus cordis pada ICS 4 dan 5.
Palpasi : terasa getaran apke jantung dengan menggunakan 4 telapak jari.
Perkusi : batas jantung : kanan ICS II LS (dextra), jantung kiri atas intra
klavikula sternum II LS (sinistra), jantung kanan bawah ICS IV (sinistra), jantung
kiri bawah ICS V midklavikula sinistra.
Auskultasi : terdengar suara lup dup
9) Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, dinding perut lebih datar.
Auskultasi : terdengar peristaltik usus 15x/menit.
Perkusi : terdengar suara timpany.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor baik.
10) Integumen
Inspeksi : kulit tampak kotor, tidak ada lesi, tidak sianosis, ikteres.
Palpasi : turgor kulit baik, teraba panas.
11) Muskuloskeletal : tidak terdapat fraktur di bagian tubuh manapun

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium (Tgl 10 Desember 2017)
- Pada pemeriksaan mikroskopis dahak ditemukan BTA +.
 Pemeriksaan Radiologi (Tgl 10 Desember 2017)
- Ditemukan tanda-tanda lendir di bagian atas paru ( infiltrat ).
- Corakan vaskuler meningkat disekitar bronchus.
- Kadang-kadang ditemukan rongga pada alveolus paru ( cavitas ).

G. TERAPI
 Di IGD
- Ivfd RL 14 tpm
- Inj. Cefriaxone 2x2 gr/iv/st
 Di Ruangan
- Ivfd RL 14 tpm
- Inj. Cefriaxone 2x2 gr/iv/st
- Paracetamol
- Antitusif
H. Klasifikasi Data
No Data subyektif Data obyaktif
.
1. Pasien mengatakan sesak Terdengar suara tambahan whezing px
tampak lemas terdapat penarikan intercosta.
TTV:
TD : 110/60 mmHg
RR : 32x/menit
S : 38,4oC
N : 120x/menit
Spo2: 97%

2. Pasien mengatakan badan terasa pasien tampak lemah, kulit teraba panas,
panas mukosa kering.
TTV:
TD : 110/60 mmHg
RR : 32x/menit
S : 38,4oC
N : 120x/menit

3. Pasien mengatakan nafsu makan pasien tampak lemah, bibir tampak kering.
menurun. TTV:
TD : 110/60 mmHg
RR : 32x/menit
S : 38,4oC
N : 120x/menit

I. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
.
1. Ds : Pasien mengatakan sesak Mycobacterium TB Bersihan jalan nafas
Do: Terdengar suara tidak efektif
tambahan wheezing, tampak Infeksi saluran nafas
lemas terdapat penarikan
intercosta. Filtrasi sel radang
TTV:
TD : 110/60 mmHg Penumpukan sputum pada
RR : 32x/menit saluran nafas
S : 38,4oC
N : 120x/menit Penyempitan lumen indo
bronkus

Wheezing
 Bersihan jalan nafas tidak
efektif

2. Ds : Pasien mengatakan Infeksi saluran nafas Peningkatan suhu

badan terasa panas tubuh
Do : pasien tampak lemah, Filtrasi sel radang
kulit teraba panas, mukosa
kering. Gangguan termoregulasi
TTV:
TD : 110/60 mmHg Panas
RR : 32x/menit
S : 38,4oC Peningkatan suhu tubuh
N : 120x/menit

3. Ds : Pasien mengatakan nafsu Perubahan status kesehatan Intake in adekuat

makan menurun.
Do : pasien tampak lemah, Ancaman kematian
bibir tampak kering.
Sesak Ansietas
TTV:
TD : 110/60 mmHg Cemas
RR : 32x/menit
S : 38,4oC Peningkatan asam lambung
N : 120x/menit
Mual/muntah

Anoreksia

Intake in adekuat

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sputum yang ditandai dengan:
o Pasien mengatakan sesak.
o Terdengar suara tambahan wheezing.
o Pasien tampak lemas.
o Terdapat penarikan intercosta.
o Pasien terpasang kanul O2
o TTV : TD = 110/60 mmHg, RR = 32x/menit, S = 38,4 oC, N = 120x/menit
b. Peningkatan suhu tubuh b/d eksotoksin kuman pada saluran nafas dan paru yang
ditandai dengan:
o pasien mengatakan badan terasa panas
o pasien tampak lemas,
 o suhu badan meningkat
o mukosa kering
o TTV : TD = 110/60 mmHg, RR = 32x/menit, S = 38,4 OC, N = 120x/menit
c. Kurangnya nutrisi dari kebutuhan tubuh b/d intake in adekuat yang ditandai
dengan:
o pasien mengatakan nafsu makan menurun
o Pasien tampak lemah
o Bibir tampak kering
o Pasien habis ½ porsi makan
o TTV : TD = 110/60 mmHg, RR = 32x/menit, S = 38,4 OC, N = 120x/menit

K. INTERVENSI KEPERWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
.
1. Bersihan jalan nafas Setelah 1. Observasi 1. Penurunan
tidak efektif b/d dilakukan fungsi pernafasan bunyi nafas dapat
penumpukan sputum tindakan pasien. menunjukan
yang ditandai dengan: keperawatan 2. Atur posisi atelektasis.
.Pasien mengatakan selama ± 1-2 pasien dengan semi 2. Mengurangi
sesak. jam bersihan fowler. penekanan pada
. Terdengar suara nafas pasien 3. Kaji suara difragma.
tambahan wheezing. menjadi efektif. nafas. 3. Wheezing
. Pasien tampak lemas. KH : 4. Ajarkan menunjukan adanya
.Terdapat penarikan - Tidak pasien untuk batuk penyempitan jalan
intercosta. terpasang kanul efektif dengan nafas.
. Pasien terpasang O2 teknik clumbing 4. Membantu
kanul O2 - Tidak 5. Kolaborasi untuk mengeluarkan
. TTV : terdapat otot dengan tim medis sputum/secret
TD = 110/60 mmHg, intercostal dalam pemberian 5. Untuk
RR = 32x/menit, - Spo2: 95% obat : menentukan obat-
o
S = 38 C, - Bronkodilator obat sesuai dengan
N = 120x/menit - Antitusif kondisi pasien.
Spo2= 97% - kostikosterid

2. Peningkatan suhu Selama 1. Observasi 1. Mengetahui

tubuh b/d eksotoksin dilakukan TTV. perkeembangan
kuman pada saluran tindakan 2. Anjurkan pasien.
nafas dan paru yang keperawatan ± pasien banyak 2. Agar dapat
ditandai dengan: 2 jam suhu minum air putih. berkeringat dan
. pasien mengatakan tubuh dapat 3. Kurangi penguapan lebih
badan terasa panas kembali normal. aktivitas fisik. cepat.
 . pasien tampak lemas, KH : 4. Kompres 3. Aktivitas
. kulit teraba panas - Pasien dingin pada daerah berlebih dapat
. mukosa kering tampak segar. lipatan paha/ketiak. meningkatkan suhu
. TTV : - Kulit 5. Kolaborasi tubuh.
TD = 110/60 mmHg, teraba hangat. dengan tim medik 4. Pada daerah
RR = 28x/menit, - Mukosa pemberian tersebut akan
S = 38,4 OC, lembab. antipiretik. mempercepat
N = 120x/menit - S : 36,5 – penurunan suhu.
37,5 5. Membantu
terapi yang tepat.

3. Pemenuhan nutrisi Setelah 1. Beri 1. Agar pasien

kurang dari kebutuhan dilakukan penjelasan pasien mengerti kebutuhan
tubuh b/d intake in tindakan tentang kebutuhan nutrisi bagi tubuh.
adekuat yang ditandai keperawatan ± nutrisi bagi tubuh. 2. Merangsang
dengan: 2x24 jam nutrisi 2. Hidangkan nafsu makan.
. pasien mengatakan tubuh dapat makanan selagi 3.
nafsu makan menurun terpenuhi. hangat. Memaksimalkan
. Pasien tampak lemah KH : 3. Dorong masukan nutrisi bagi
. Bibir tampak kering - Pasien habis 1 makan sedikit tapi tubuh.
. Pasien habis ½ porsi porsi makan sering. 4. Dapat
makan makanan yang 4. Selidiki mempengaruhi
. TTV : disediakan RS. anoreksia/mual- pilihan diet.
TD = 110/60 mmHg, - Pasien tampak muntah.
RR = 28x/menit, segar.
S = 38,4 OC, - BB bertambah.
N = 120x/menit - Nafsu makan
BB = 49 kg meningkat.
- TTV :
TD=120/80
mmHg
S = 36,5o C-37,5
o
C
N = 80x/menit
L. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No. Hari/tgl Implementasi Evaluasi
1. Selasa, 1. Mengobservasi fungsi Pukul: 15.30 wit
12 desember 2017 pernafasan pasien S : pasien mengatakan tidak
Pukul: 14.00 wit 2. Mengatur posisi pasien sesak lagi
Diagnosa 1 dengan semi fowler O : nafas pasien efektif.
3. Mengkaji suara nafas - RR: 22x/m
4. Memberikan hasil - Tidak terpasang kanul O2
kolaborasi dengan tim medis - Tidak Terdapat otot intercostal
dalam pemberian obat - Spo2: 96%
Antitusif A : masalah teratasi
P : rencana dihentikan

2. Selasa, Pukul: 20.00 wit

12 desember 2017 1. Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan suhu
Pukul: 18.00 wit 2. Menganjurkan pasien tubuh menurun.
Diagnosa 2 banyak minum air putih O : suhu tubuh normal
3. Mengurangi aktivitas - Pasien tampak segar.
fisik - Kulit teraba hangat.
4. Mengkompres dingin - Mukosa lembab.
pada lipatan paha dan ketiak - S : 36oC
5. Memberikan hasil A : masalah teratasi
kolaborasi dengan tim medis P : rencana dihentikan
untuk pemberian antipiretik:
Obat Paracetamol
3. Selasa, Pukul: 21.00 wit
12 desember 2017 1. Menjelaskan pada pasien S : pasien mengatakan nafsu
Pukul: 19.00 wit tentang kebutuhan nutrisi bagi makan bertambah, pasien masih
Diagnosa 3 tubuh tampak lemah, BB : 50 KG
2. Menghidangkan O : nutrisi tubuh kurang
makanan selagi hangat - Pasien 1/2 porsi makan
3. Mendorong makan makanan yang disediakan RS.
sedikit tapi sering - Pasien tampak lemas
4. Menyelidiki anoreksia - BB bertambah.
atau mual-muntah - Nafsu makan meningkat.
- TTV :
TD=120/80 mmHg
S = 36o C
R = 22x/m
N = 80x/menit
A : masalah belum teratasi
P : rencana dilanjutkan no. 2,3,4
4. Rabu, 1. Menjelaskan pada pasien Pukul: 15.30 wit
13 desember 2017 tentang kebutuhan nutrisi bagi S : pasien mengatakan nafsu
Pukul: 14.00 wit tubuh makan bertambah, BB : 52kg
Diagnosa 3 2. Menghidangkan O : nutrisi tubuh kurang
makanan selagi hangat - Pasien 1 porsi makan makanan
3. Mendorong makan yang disediakan RS.
sedikit tapi sering - Pasien tampak segar
4. Menyelidiki anoreksia - BB bertambah.
atau mual-muntah - Nafsu makan meningkat.
- TTV :
TD=110/70 mmHg
S = 36,5o C
R = 20x/m
N = 90x/menit
A : masalah teratasi.
P : renncana dihentikan