FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : No. Register ………………….

Diagnosa medis :………………………………

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Lengkap : Ny. F
2. Jenis Kelamin : perempuan
3. Umur/Tanggal Lahir : 20/11 Maret 2003
4. Status perkawinan : belum menikah
5. Agama : Islam
6. Suku Bangsa :Buton
7. Pendidikan : TIK
8. Pekerjaan : belum ada
9. Pendapatan : belum ada
10. Tanggal MRS :

B. Identitas Penanggung
1. Nama Lengkap : Tn.Z
2. Jenis kelamin : Lakj-Laki
3. Pekerjaan :PNS
4. Hubungan dengan klien : ayah
5. Alamat : Pasar wajo, kab.Buton

II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri pada uluhati
B. Riwayat keluhan :
1. Penyebab/faktor pencetus : klien mengatakan sering mengonsumsi
makanan yang pedas, dan terlalu banyak aktifitas yang di lakukan dan
sering mengalami stres.

1
 2. Sifat keluhan : klien mengatakan nyerinya hilang timbul
dan Munculnya secara tiba-tiba yang di awalai dengan rasa mual dan
muntah
3. Lokasi dan penyebarannya : klien mengatakan nyeri nya di bagian
uluhati
4. Skala keluhan : sedang (skala 5)
5. Mulai dan lamanya keluhan : klien mengatakan mulai nyerinya secara
tiba2 dan lamanya mencapai 3-4 hari
6. Hal-hal yang meringankan/memperberat : klien mengatakan untuk
meringankan nyeri yang muncul klien akan berbaring atau beristirahat dan
menghindari aktifitas yang dapat menimbulkan stres, yang memberatkan
rasa nyeri itu klien sering mengonsumsi makanan yang pedas dan kurang
beristirahat

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Apakah menderita penyakit yang sama : tidak ada riwayat penyakit
b. Bila pernah dirawat di RS, sakit apa : tdk pernah di rawat di RS
c. Pernah mengalami pembedahan : tidak, penyakit: tdk ada
d. Riwayat alergi : ada,terhadap
zat/obat/minuman/makanan :obat-obatan
e. Kebiasaan/ketergantungan terhadap zat:
1. Merokok (berapa batang sehari) : tidak
2. Minum alkohol :tidak :
3. Minum kopi : tidak, Lamanya:
4. Minum obat-obatan : tidak ada, Lamanya:

IV. Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram 3 generasi)

a. Buat genogram 3 generasi ( lembaran sendiri )
b. Riwayat kesehatan anggota keluarga
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa: tidak ada
2. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun :
tidak ada

2
V. Pemeriksaan Fisik
0. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : 110/80 mmHg
2. Pernapasan : 16 kali / menit, Irama : normal
3. Nadi : 58 kali / menit, regular/ireguler :
4. Suhu badan :36⁰C
1. Berat badan dan tinggi badan
1. Berat babadan: 48 Kg
2. Tinggi badan : 156Cm
3. IMT : IMT=BB / TB x TB =48/ 1,54 x 1,54= 48 kg/m²
2. Kepala :
1. Bentuk kepala : Normal tidak berubah
2. Keadaan kulit kepala: tidak terdapat ketombe, dan tidak terdapat Luka
3. Nyeri kepala / pusing: pusing
4. Distribusi rambut: rambut tebal, berwarna hitam, bergelombang, tidak
terdapat luka
5. Rambut mudah tercabut : tidak mudah tercabut
6. Alopesia : tidak ada
7. Lain-lain : tidak ada
3. Mata
1. Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
2. Edema kelopak mata : tidak teraba adanya benjolan
……………………………….
3. Ptosis : tidak ada ptosis
4. Sklera : berwarna putih
5. Konjungtiva : merah muda
6. Ukuran pupil : isokor
7. Ketajaman penglihatan : 6/6
8. Pergerakan bola mata : bergerak ke segalah arah
9. Lapang pandang : baik dapat menjangkau lateral
3
 10. Diplopia : tidak ada
11. Photohobia : tidak ada
12. Nistagmus : tidak ada
13. Reflex kornea : berkedip normal ketika di beri rangsanagn
14. Nyeri : tidak ada nyeri
15. Lain – lain : tidak ada.
4. Telinga
1. Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
2. Sekret : tidak ada sekret
3. Serumen : tidak ada serumen
4. Ketajaman pendengaran : Baik
5. Tinnitus : tidak ada tinnitus
6. Nyeri : Tidak ada nyeri
7. Lain – lain : Tidak ada
5. Hidung
1. Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
2. Perdarahan : tidak ada pendarahan luar
3. Sekresi : Tidak ada sekret
4. Fungsi penciuman : baik
5. Nyeri : Tidak ada nyeri
6. Lain – lain : Tidak ada
6. Mulut
1. Fungsi berbicara : Baik, tidak ada hambatan
2. Kelembaban bibir : Berlembab
3. Posisi uvula : normal, berada di antara tonsil
4. Mukosa : tidak ada lesi dan peradabgan
5. Keadaan tonsil : baik tidak ada pembesaran dan peradangan
6. Stomatitis : tidak ada
7. Warna lidah : Merah muda
8. Tremor pada lidah : tidak ada tremor
9. Kebersihan lidah : bersih
10. Bau mulut : tidak bau
11. Kelengkapan gigi : gigi lengkap
4
 12. Kebersihan gigi : Bersih
13. Karies :
14. Suara parau : tidak
15. Kesulitan menelan : Tidak
16. Nyeri menelan : tidak ada nyeri
17. Kemampuan mengunyah : baik
18. Fungsi mengecap : baik
19. Lain – lain : Tdika ada

7. Leher
1. Mobilitas leher : tidak ada kaku kuduk
2. Pembesaran kel. Tiroid : tidak ada pembesaran
3. Pembesaran kel. limfe : tidak ada pembesaran
4. Pelebaran vena jugularis : normal
5. Trakhaea : normal tidak ada nyeri dan peradangan
6. Lain-lain : tidak ada
8. Thoraks
Paru – paru
1. Bentuk dada : normal chest
2. Pengembangan dada : simetris kiri dan kanan
3. Retraksi dinding dada : Tidak ada
4. Tanda jejas : tidak ada
5. Taktil fremitus : kiri dan kanan teraba sama
6. Massa : tidak teraba adanya masa
7. Dispnea : Tidak ada
8. Ortopnea : tidak ada
9. Perkusi thoraks : normal
10. Suara nafas : Normal
11. Bunyi nafas tambaha: Tidak ada
12. Nyeri dada : tidak ada
13. Lain-lain : Tidak ada
Jantung
1. Iktus kordis : normal
5
 2. Ukuran jantung : normal
3. Nyeri dada : tidak ada
4. Palpitasi : tidak ada palpitasi
5. Bunyi jantung : normal
6. Lain-lain : Tidak ada

9. Abdomen
1. Warna kulit : sawo matang
2. Distensi abdomen : tidak ada distensi abdomen
3. Ostomy : Tidak ada
4. Tanda jejas : Tidak ada
5. Peristaltik : 5 x/menit
6. Perkusi abdomen : Thimpani
7. Massa : tidak ada
8. Nyeri tekan : Ada nyeri tekan Lokasi : di daerah epigastrium
9. Lain - lain : tidak ada

10. Payudara
1. Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
2. Keadaan puting susu : normal
3. Pengeluaran dari putting susu : Tidak ada
4. Massa : tidak teraba adanya masa
5. Kulit paeu d’orange :
6. Nyeri : tidak ada
7. Lesi : Tidak adanya lesi
8. Lain – lain : Tidak ada

11. Genitalia
Pria
1. Keadaan meatus uretra eksterna Lesi pada genital :
2. Scrotum :
3. Pembesaran prostat :
4. Pendarahan :
6
 5. Lain – lain :
Wanita
1. Keadaan meatus uretra eksterna :
2. Leukorrhea : ……………………………….…..
3. Perdarahan : …………………….……………..
4. Lesi pada genital : ………………………………..
5. Lain - lain :

12. Pengkajian sistem saraf

1. Tingkat kesadaran : komposmentis
2. Koordinasi : baik
3. Memori : dapat mengingat dengan baik
4. Orientasi : pasien merespon pertanyaan dengan baik
5. Konfusi : tidak ada komfusi
6. Keseimbangan : baik
7. Kelumpuhan : tidak ada
8. Gangguan sensasi : tidak ada
9. Kejang-kejang : tidak ada
10. Lain – lain : Tidak ada
11. Reflex :
a. Refleks tendon
1. Biseps : norman
2. Trisep : Normal
3. Lutut : Normal
4. Achiles : Normal
b. Refleks patologis
Babinski : normal
Lain - lain : tidak ada
c. Tanda meningeal :
1. Kaku kuduk/kernig sign: Normal
2. Brudzinski I : Normal
3. Brubzinski II : normal
4. Lain - lain : tidak ada
7
13. Anus dan perianal
1. Hemorrhoid : Tidak ada
2. Lesi perianal : Tidak ada
3. Nyeri : tidak ada
4. Lain – lain : tidak ada

14. Ekstremitas
1. Warna kulit : sawo matang
2. Purpura / ekimosis : tidak ada,
3. Atropi : tidak ada
4. Hipertropi : Tidak ada
5. Lesi : tidak ada
6. Pigmentasi : Tidak ada
7. Luka : tidak ada, Lokasi-, Ukuran : -, Deformitas sendi
: tidak ada
8. Deformitas tulang : Tidak ada
9. Tremor : Tidak ada tumor
10. Varises : tidak ada
11. Edema : Tidak ada
12. Turgor kulit : Tidak ada tanda dehidrasi
13. Kelembaban kulit : lembab
14. Capillary Tefilling Time (CRT) : -
15. Pergerakan : normal
16. Kekakuan sendi : Tidak ada
17. Kekuatan otot : normal
18. Tonus otot : normal
19. Kekuatan sendi : Normal
20. Nyeri : Tidak ada
21. Diaphoresis :-
8
 22. Lain – lain : tidak ada

VI. Pengkajian Kebutuhan Dasar

a. Kebutuhan oksigenasi
1. Batuk : tidak ada, produktif / tidak :
2. Kemampuan mengeluarkan sputum : normal
3. Karakteristik sputum : tidak ada, jumlah tidak ada
4. Dispnea : Tidak ada
5. Ortopnea : Tidak ada
6. Otot bantu pernafasan : Tidak ada
7. Sianosis : Tidak ada

b. Kebutuhan Nutrisi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi makan sehari 2-3 x/hari 1 x/hari
Waktu makan Pagi, siang, sore Tidak menentu
Porsi makan yang 1-2 porsi 1 posi (tidak habis)
habiskan
Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
makan
Makanan pantang/yang Tidak ada Tidak ada
tidak disukai
Makanan yang disukai Semua suka Tidak suka daging
ikan
Pembatasan makanan Tidak ada Tidak ada
Jenis makanan yang Tidak ada
dibatasi
Konsumsi makanan
berserat : jenis dan jumlah
Nafsu makan Baik Tidak baik
Mual Tidak Ada
Hipersalivasi Tidak ada Tidak ada

Sensasi asam pada mulut Tidak ada Ada

Muntah

9
Perasaan cepat kenyang Tidak ada Ada
setelah makan
Perasaan kembung Tidak ada Ada
Lain – lain

c. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Frekuensi minum sehari 6-8 gelas 3-4 gelas
Jumlah minum yang dikonsumsi 2000 cc 1000 cc
setiap hari
Jenis minuman yang tidak Alkohol Alkohol dan minuman
disukai bersoda
Jenis minuman yang disukai Air mineral Air mineral
Perasaan haus tidak ada tidak ada
Kelemahan tidak ada tidak ada
Program pembatasan cairan
Lain – lain

Perhitungan balans cairan

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Intake cairan
Minum
Makan
Cairan intravena
Obat cair
Lain – lain
Total
Output cairan
Sensible water loss
(SWL)
BAK
BAB
Muntah
Cairan stoma
Drainase
Insesible water loss
(IWL)
Pernafasan
Kulit
Peningkatak suhu
tubuh
Lain - lain
Total Output
Input - output

d. Kebutuhan Eliminasi
10
 Buang Air Kecil (BAK)
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekwensi BAK 8x/hari 4x/hari
Pancaran
Jumlah <-1500-1700 cc <-1500 cc
Warna Bening Kuning
Disuria Tidak ada Tidak ada
Nokturia Tidak ada Tidak ada
Perasaan penuh pada
Ya Tidak ada
kandung kemih
Perasaan setelah BAK Lega
Kesulitan memulai Tidak ada Ya
berkemih
Dorongan berkemih Ada Tidak ada
Inkontinensia urine Tidak ada Tidak ada
Total produksi urine <-1700 cc <-1500 cc
Lain – lain tidak ada

Buang Air Besar (BAB)

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekwensi 5x 1x
Konsistensi Lunak Lunak
Bau Bau Bau
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Flatulans Normal Normal
Nyeri saat defekasi Tidak ada Tidak ada
Sensasi penuh pada Tidak Tidak
rektal
Dorongan kuat untuk Ya Ya
defekasi
Kemampuan menahan Ya Ya
defekasi
Mengejan yang kuat Ya Ya
saat defekasi
Lain - lain

e. Kebutuhan Istrahat dan tidur

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Jumlah jam tidur siang 2-3 Jam 60 Menit
Jumlah jam tidur malam 7 Jam 3 Jam
Kebiasaan konsumsi Tidak ada
obat tidur/stimulant/ Tidak ada
penenang

11
 Kegiatan pengantar Dipijat punggung selama
Tidak ada
tidur tidur
Perasaan waktu bagun Tidak ada
Tidak ada
tidur
Kesulitan memulai tidur Tidak ada Ada
Mudah terbagun Tidak ada Ada
Penyebab gangguan Tidak ada Rasa nyeri pada uluhati,
tidur rasa terbakar pada dada
Perasaan mengantuk
Lain – lain

f. Kebutuhan Aktivitas
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Kegiatan rutin Bekerja Baring
Waktu senggang Istirahat/belajar Terbatas
Kemampuan berjalan Baik Terbatas
Kemampuan merubah Terbatas
Baik
posisi saat berbaring
Kemampuan berubah
posisi : berbaring ke Terbatas
Baik
duduk
Kemampuan
mempertahankan posisi Baik Terbatas
duduk
Kemampuan berubah Baik Tidak
posisi : duduk ke berdiri
Kemampuan
mempertahankan posisi Baik
Terrbatas
berdiri
Kemampuan berjalan Tidak ada Tidak ada
Penggunaaan alat
Tidak Tidak
bantu dalam
pergerakan
Dispnea setelah Ya Tidak
beraktivitas
Ketidaknyamanan Tidak ada
setelah beraktivitas
Pergerakan lambat Tidak Ya

g. Kebutuhan Perawatan Diri

1. Mandi
12
 Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam perawatan
Baik dan dilakukan Baik/dipertahankan
diri mandi, mencuci rambut
dan kebersihan kuku
Frekwensi mandi 2x sehari 1x sehari
Kebersihan kulit Terawat dengan baik Terawat
Frekwensi mencuci rambut 2x/hari 1x/hari
Kebersihan rambut Baik Baik
Frekwensi memotong kuku 1x seminggu 1x seminggu
Kebersihan kuku Baik Baik
Kemampuan mengakses Baik/mandiri Baik/dengan bantuan
kamar mandi
Kemampuan mengambil Baik/mandiri Baik/dengan bantuan
perlengkapan mandi
Kemampuan membasuh Baik/mandiri Baik/dengan bantuan
tubuh saat mandi
Kemampuan mengeringkan
Baik/mandiri
tubuh saat mandi

2. Berpakaian
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam
perawatan diri Baik Baik
mengganti pakaian
Kebersihan pakaian Terjaga Terjaga
Frekwensi mengganti
Baik/mandiri Baik/dengan bantuan
pakaian
Kemampuan memilih Baik/mandiri Baik/dengan bantuan
dan mengambil pakaian
Kemampuan
Mampu Mampu
mengenakan pakaian
pada bagian tubuh atas
Kemampuan
mengenakan pakaian Mampu/mandiri Mampu/mandiri
pada bagian tubuh
bawah
Kemampuan
melepaskan pakaian Baik/mandiri Baik/mandiri
pada bagian tubuh atas
Kemampuan
melepaskan pakaian Baik/mandiri Baik/mandiri
pada bagian tubuh
bawah
Kemampuan Baik/mandiri
mengancing atau Baik/mandiri
menggunakan resleting
13
 Lain - lain

3. Makan
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam Baik Baik
perawatan diri makan
Kemampuan
Baik/mampu Baik/mampu
memasukkan makanan
ke mulut
Kemampuan
Baik/mampu Baik/mampu
mengunyah
Kemampuan
Baik/mampu Baik/mampu
memegang peralatan
makan
Lain - lain

4. Eliminasi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam
perawatan diri eliminasi Baik Baik
BAK dan BAB
Kemampuan Baik/mampu
memanipulasi pakaian Baik/mampu
mengkondisikan mengkondisikan
untuk eliminasi
Kemampuan mencapai Mampu Mampu
toilet
Kemampuan naik ke Mampu Mampu
toilet
Kemampuan menyiram Mampu
Mampu
toilet
Lain - lain

h. Kebutuhan Keamanan
1. Riwayat paparan terhadap kontaminan : tidak ada
2. Riwayat perdarahan : Tidak ada pendarahan luar
3. Riwayat pemeriksaan dengan media kontras : Tidak penah
4. Pemasangan kateter IV dalam waktu lama : Tidak pernah
5. Penggunaan larutan IV yang mengiritasi : tidak pernah
6. Penggunaan larutan IV dengan aliran yang cepat : tidak pernah
7. Pemasangan kateter urine dalam waktu lama : Tidak pernah
8. Imobilisasi :

14
 9. Luka pada kulit / jaringan : tidak ada
10. Benda asing pada luka : Tidak ada
11. Riwayat jatuh : Tidak pernah
12. Penyebab jatuh Tidak ada
13. Kelemahan umum : Tidak ada
14. Lain – lain : Tidak ad

i. Kebutuhan Kenyamanan :
1. Keluhan nyeri : klien mengatakan nyeri di lokasi
epigastrium
2. Pencetus nyeri : klien mengatakan sering mengonsumsi
makana pedas dan steres
3. Upaya yang meringankan nyeri : klien mengatakan upaya untuk
meringankan nyeri yaitu berbaring dan di pijat punggung belakangnya
4. Karakteristik nyeri : skala 5
5. Intensitas nyeri : klien mengatakan nyerinya hilang timbul
6. Durasi nyeri : Klien mengatakan
klien mengatakan terdapat gangguan rasa nyaman yang
7. Dampak nyeri terhadap aktivitas : …………..
mengganggu aktivitas bekerjannya
8. Lain – lain klien nampak meringis ,dan bunyi percussion abdomen
: ……………………………..
terdengar timpani

j. Kebutuhan Seksualitas
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Perubahan aktivitas
seksual
Gangguan kepuasan
seksual
Penurunan hasrat seksual
Gangguan yang
memoengaruhi hubungan
seksual
Dispareunia
Lain – lain
15
k. Kebutuhan Psikososial
1. Persepsi terhadap penyakit : klien sering mengatakan cemas
2. Harapkan klien terhadap kesehatannya : klien mengatakan harapannya agar cepat
sembuh dan kembali sehat
3. Pengaruh penyakit terhadap pekerjaan : ………………………………….
Klien mengatakan suah dalam melakukan
pekerjaannya/pekerjaanya terganggu
4. Pola interaksi dengan orang terdekat : klien mengatakan interaksi dengan oramg terdekat baik
5. Sejauh mana keterlibatan orang terdekat bila klien menghadapi masalah:
klien mengatakan jika menghadapi masalah orang terdekat selalu membantu dengan memberi
support dan dukungan
6. Pola pemecahan klien yang digunakan bila mempunyai masalah: Pola keterbukaan
dengan keluarga
Baik
7. Hubungan dengan orang lain : ………………………………
8. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat:
sangat baik

9. Organisasi kemasyarakatan yang diikuti: tidak ada sebagai apa:....

10. Lain – lain : …………………………………………..
Klien nampak cemas dan gelisah

l. Kebutuhan Spiritual :
1. Kemampuan menjalankan ibadah : kurang mampu

2. Hambatan mengikuti ritual keagamaan : …………………………….

tidak ada
Tidak ada
3. Perasaan yang dialami terkait aktivitas keagamaan : ………………………..
4. Lain – lain : ……………………………….

VII Pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium :

B. Studi diagnostic :

16
VIII. Tindakan medik/pengobatan

Kendari,
Mahasiswa

17