FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : 22-11-2022 Tanggal Pengkajian: 22-11-2022

Diagnosa Medis : Hipermesis Gravidarium RS/Ruangan :Madani

I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama Initial : Ny.W
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir (Usia) : Wombo, 01 Maret 2000 (22 thn)
4. Golongan Darah (Rhesus) :-
5. Status : Kawin
6. Agama : Islam
7. Suku/Kewarganegaraan : Kaili/Indonesia
8. Latar Belakang pendidikan : SMA
9. Jenis pekerjaan : URT
10. Pendapatan per bulan :-
11. Alamat : Jl. Kayuriva, pantoloan
B. Identitas penanggung jawab
1. Nama Initial : Tn. F
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Golongan Darah :-
4. Latar Belakang pendidikan : SD
5. Jenis pekerjaan : Wiraswasta
6. Hubungan dengan Pasien : Suami Pasien
7. Alamat : Jl. Kayuriva, pantoloan

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Mual muntah
2. Riwayat Keluhan Utama : Pasien mengatakan mual muntah
disertai nyeri uluh hati dan pusing dirasakan sejak 1 mingu yang lalu.
3. Keluhan Saat Pengkajian : Pasien mengatakan sering merasa
mual disertai nyeri uluh hati kepala pusing saat bangun dari tempat tidur dan
badan terasa lemas, pasien mengeluh sulit tidur, pasien mengatakan tidak
nyaman karena sering mual muntah pasien tampak lemah ADL dibantu
keluarga.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama
seperti yang diderita saat ini.
 2. Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien mengatakan tidak pernah
dirawat sebelumnya
Diagnosa apa, kapan : -
Dirawat dimana :-
3. Riwayat operasi :-
4. Riwayat menerima transfuse darah, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah menerima transfuse darah
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah mendonorkan darah
6. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
Alergi terhadap apa :-
Sejak kapan :-
Reaksi :-
Tindakan :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan : Pasien mengatakan dalam keluarga
tidak ada memiliki penyakit keturunan.
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan factor,resiko : Pasien tinggal
dilingkungan yang bersih dan tidak memiliki penyakit keturunan
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

Ket : Laki-laki X Meninggal

Perempuan P Pasien
Menikah … Tinggal serumah
V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI
No Aktivitas Sebelum Sakit Sekarang
.

1. Pola makan Teratur Tidak Teratur

Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari porsi sedikit

Jumlah Dihabiskan Porsi makan tidak

dihabiskan

Menu favorit Tidak ada Tidak ada

Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada

2. Pola tidur dalam Malam: ± 8 jam Malam: ± 6-7 jam

sehari Siang : ± 1 jam Siang : Tidak menentu

Ada keluhan? Tidak ada Tidak ada

3. Pola BAK ± 5 X sehari ± 3 X sehari

Warna Bening Kekuningan

Jumlah - -

Ada keluhan Tidak ada Tidak ada

Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada

4. Pola BAB ± 2 X sehari 1 kali

Warna

Konsistensi Padat Padat

Ada keluhan Tidak ada Tidak ada

5 Pola seksual Aktif Tidak aktif

Ada keluhan? Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

6. Kebiasaan olahraga Tidak ada Tidak ada

7. Ritual keagamaan Aktif

8. Merokok TIDAK TIDAK

 9. Minum alcohol TIDAK TIDAK

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya)

Pasien mengatakan tidak sedang mengkonsumsi obat
VI. KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : Sedang
2. Penampilan : Kurang baik
3. Bentuk tubuh/postur : Normal chest
4. Hygiene personal : Tidak dikaji
5. Ekspresi wajah : Tenang, sesekali meringis
6. Gaya/cara bicara : Normal tidak ada kelainan
7. Gerakan involunter : Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos Mentis
2. GCS : Eye = 4 Verbal = 5 Motorik = 6
3. TINGGI BADAN : 150 cm
4. BERAT BADAN : 42 Kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 106/63 mmHg
Nadi : 108 x/mnt
Suhu : 36,6 0c
Pernapasan : 20 x/mnt
6. KEPALA
Inspeksi :
 Keadaan kepala : Normal, tidak ada kelainan
 Bentuk kepala : Normachepal
 Jenis rambut : Rambut lurus berwarna hitam, tidak
terdapat lesi
 Penyebaran rambut : Penyebaran rambut merata
 Kebersihan rambut : Kotor
Palpasi :
 Benjolan : Tidak teraba adanya benjolan
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
 Luka : Tidak ada luka
7. WAJAH
Inspeksi :
  Bentuk : Simetris kiri dan kanan
 Warna kulit : Sawo Matang
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada terdapat adanya benjolan
 Nyeri : Tidak ada nyeri yang dirasakan
 Lesi : Tidak ada
Tes kekuatan otot-otot wajah : Pada saat dilakukan pengkajian otot
wajah berfungsi seperti mengangkat
alis dan mengkerutkan dahi
Tes sensitivitas kulit wajah : Pada saat dilakukan pengkajian
kulit wajah merespon dengan baik
8. MATA
Inspeksi :
 Alis mata : Simetris kiri dan kanan
 Bulu mata : Merata warna hitam
 Keadaan palpebral : Baik tidak ada kelainan
 Keadaan konjungtiva : Tidak Anemis
 Warna sclera : Tidak ikterik
 Ukuran pupil : kanan ± 2 mm, Kiri ± mm
 Reaksi pupil : Mengecil ketika terkena cahaya
 Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
 Hordeolum : Tidak menggunkan hordeolum
Tes lapang pandang :Pada saat dilakukan Pengkajian
dengan cara lapang pandang pasien mampu menyebutkan apa yang
diperagakan oleh pemeriksa
Tes otot/reaksi dekat : Pasien dapat mengangkat alis dan
mengkerutkan dahi.

Tes buta warna : Pada saat dilakukakn tes buta warna

pasien dapat menyebutkan warna
yang sesuai.
Tes ketajaman penglihatan : Pada saat dilakukan pengkajian
pasien mampu melihat benda dari
jarak jauh
9. TELINGA
Inspeksi :
 Keadaan telinga : Simetris kiri dan kanan
 Kebersihan telinga : Bersih
 Membran timpani : Tidak dilakukan pengkajian
  Serumen : Tidak ada
 Pengeluaran cairan : Tidak ada
 Tinitus : Tidak ada
 Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada benjolan yang ditemukan
 Nyeri : Tidak ada nyeri yang dirasakan
Tes pendengaran : Tidak dikaji

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi :
 Keadaan bibir : Normal, simetris atas dan bawah
 Warna bibir : Normal
 Warna mukosa mulut : Lembab
 Kebersihan lidah : Bersih
 Warna lidah : Merah mudah
 Kebersihan gigi : Kurang bersih
 Kondisi gigi : Lengkap
 Keadaan tonsil : Baik
 Caries : Tidak ada caries
 Karang gigi : Terdapat karang gigi
 Stomatitis : Tidak ada stomatitis
 Gingivitis : Tidak ada
 Memakai gigi palsu : Tidak menggunakan gigi palsu
 Menggunakan aksesoris : Tidak menggunakan aksesoris
 Gangguan bicara : Tidak ada kalainan
 Gangguan menelan : Tidak ada gangguan menelan
Tes pengecapan, gangguan : Pasien dapat membedakan rasa
pahit, asam, asin dan manis
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi :
 Keadaan Septumnasi : Simetris tidak ada kelainan
 Kebersihan mukosa : Kurang bersih
 Epistaksis : Tidak ada epistaksis
Palpasi :
 Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan implant
 Sinusitis : Tidak terdapat sinusitis
 Tes penghidung : Penciuman masih berfungsi dengan
baik
12. LEHER
Inpeksi :
 Letak trachea, posisi leher : Simetris kiri dan kanan
 Vena jugularis, ketinggian (cm) : Tidak dikaji
 Struma : Tidak ada
 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid
 Tonic neckrefleks : Tidak ada
Auskultasi :
 Arteri carotis : Berdetak dengan kuat
Palpasi :
 Masa : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan

13. DADA DAN PUNGGUNG

a. Paru-Paru
inpeksi :
 Keadaan kulit : Merata
 Bentuk dada : Normochest
 Pergerakan dada saat napas : simetris kiri dan kanan
 Upaya napas : Tidak ada penggunaan otot
bantu nafas
 Pola napas : Teratur
 Jenis pernapasan : Diagfragma
 Empisema subkutis : Tidak dikaji
Palpasi :
 Massa : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada nyeri
 Vocal fremitus : Berirama dan teratur
 Fraktur costae : Tidak ada fraktur pada
costae
Perkusi :
 Suara paru-paru : Terdengar sonor dikedua
lapang paru
Auskultasi paru-paru
 Suara napas, letak : Vesikuler dikedua lapang
paru
  Bunyi tambahan : ada bunyi tambahan ronki
b. Jantung
Menggunakan benda asing : Tidak ada
Inpeksi :
 Ictus cordis, lokasi : Tidak terlihat
 Spider naevi, lokasi : Tidak dikaji
Palpasi :
 Ictus cordis, lokasi : Teraba
Perkusi :
 Batas jantung : Atas ICS 2, Bawah ICS 5,
Kanan ICS 3, Kiri ICS 5
Auskultasi :
 Bunyi jantung I dan II : Reguler
 Bunyi tambahan : Tidak ada
c. Payudara (Tidak dikaji)
Inpeksi :
 Keadaan mamae dan areola : Tidak dikaji
Palpasi :
 Nyeri : Tidak dikaji
 Benjolan : Tidak dikaji
d. Punggung (bagian belakang)
Inpeksi :
 Bentuk tulang punggung : Normal, tidak ada kelainan
pada punggung
 Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan
implan
Palpasi :
 Nyeri ketuk,lokasi : Tidak ada nyeri ketuk
 Fraktur vertebra : Tidak ada fraktur
14. ABDOMEN
Inpeksi :
 Bentuk perut : Normal, simetris kiri dan
kanan
 Kulit : Sawo matang
 Umbilicus : Menonjol keluar
 Menggunakan benda asing : Tidak ada penggunaan
benda asing
 Stoma (kolostomi) : Tidak ada
 Ascites : Tidak ada
  Luka : Tidak terdapat luka
Auskultasi :
 Aorta abdomen : Terdengar
 Bising usus : 5 kali/menit
 Peristaltic usus : 5 kali/menit
Palpasi :
 Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
 Lien : Tidak teraba
 Nyeri tekan : Tidak dikaji
 Nyeri lepas : Tidak dikaji
 Massa : Tidak dikaji
Perkusi :
 Bunyi : Terdengar bunyi timpani
pada kedua lapang perut

15. REPRODUKSI
a. Wanita
Pola menstruasi : 7- 8 hari
Menarche, kapan : Usia 16 tahun
Menopause, kapan :-
Status Reproduksi : G1P0A0H0 19 minggu
16. RECTUM/ANUS (Tidak dikaji)
Inpeksi :
 Hygiene : Tidak dikaji
 Luka : Tidak dikaji
 Pendarahan : Tidak dikaji
 Hemoroid : Tidak dikaji
Palpasi :
 Kekuatan sfingter ani : Tidak dikaji
 Nyeri : Tidak dikaji
 Benjolan : Tidak dikaji
 Massa : Tidak dikaji
17. Extermitas
a. Extermitas atas
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kiri dan kanan
 Jumlah jari : Lengkap
 Warna kuku : Merah muda
 ROM : Aktif, pasien dapat
 menggerakkan kedua
tangannya
 Capillary Refill Time (CRT): ± 2 dekti
 Luka, lokasi : tidak ada luka
 Clubbing finger : Tidak ada
Palpasi :
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
 Tonus otot : Tidak ada
 Kekuatan otot : 5 5
Ka Ki
Perkusi :
 Refleks biceps : Ada reflex yang terjadi
 Refleks triceps : Ada reflex menarik menjauh
b. Extermitas bawah
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kiri dan kanan
 Jumlah jari : Lengkap
 Warna kuku : Merah muda
 ROM : Aktif, pasien dapat
menggerakan kedua kakinya
 Luka, lokasi : Tidak ada terdapa luka
 Oedema : Tidak ada pembekakan
Palpasi :
 Hernia femoralis :Tidak ada
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
 Oedema (grade) : Tidak ada pembekakan
 Kekuatan otot : Ka Ki
5 5
Perkusi :
 Refleks patella : Ada rekleks yang terjadi
 Refleks patologis : Ada refleks
18. KULIT
 Warna : Sawo matang
 Turgor : Elastis
 Kelembaban : Lembab
 Rash : Tidak ada
 Lesi : Tidak ada
 Benjolan : Tidak ada benjolan
 Massa : Tidak ada massa
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. HGB : 10,5 g/dL
b. Hematokrit : 27 %
c. Eritrosit :3,8 jtmm3
d. MCV : 71 FL
e. Leukosit : 15.050 mm3
f. Trombosit : 533.000 mm3

IX. PENATALAKSANAAN
a. Infus RL 28 tpm
b. Modiamer 3x1
c. Donperidom 3x1
d. Atasid Syrup 3x1
KLASIFIKASI DATA
Kategori & Sub kategori
Data Subjektif & Objektif
Kategori Sub kategori
Respirasi

Sirkulasi
Nutrisi dan
Cairan
Eliminasi
Fisiologis
Aktivitas Dan DS : Pasien mengatakan badan terasa lemas,
Istirahat pusing jika bangun dari tempat tidur.
DO:
- Pasien tampak lemas, aktivitas dibantu
keluarga
- TD : 106/63 mmHg, Nadi 108x/m
Neurosensori
Reproduksi dan
Seksualitas
 Nyeri dan DS :
Kenyamanan - Pasien mengatakan mual muntah
Psikologis - mengatakan nyeri uluh hati
- Pasien mengatakan merasa tidak nyaman
akibat mual
DO :
- Pasien nampak meringis
- Pasien tampak sesekali menangis
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak gelisah
Integritas ego
Pertumbuhan dan
Perkembangan
Kebersihan diri

Penyuluhan dan
pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial
Lingkungan Keamanan dan
Proteksi
 ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah

Keperawatan

DS : Pasien mengatakan
badan terasa lemas, pusing
Kelemahan Intoleransi aktivitas
jika bangun dari tempat
tidur.
DO:
- Pasien tampak
lemas, aktivitas
dibantu keluarga
TD : 106/63 mmHg, Nadi
108x/m
DS : Gangguan rasa
- Pasien mengatakan nyaman
sering mual
- Pasien mengatakan
nyeri uluh hati
- Pasien mengatakan
uluh hatinya terasa
perih
- Pasien mengatakan
sulit tidur
- Pasien mengatakan
merasa tidak nyaman
DO :
- Pasien nampak
meringis
- Pasien sesekali
tampak menangis
- Pasien tampak
lemah
- Pasien tampak
gelisah
 DIAGNOSA PRIORITAS

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan

pasien merasa lemas dan aktivitas dibantu keluarga

2. Ganguan rasa nyaman berhubungan dengan gangguan adaptasi kehamilan

ditandai dengan pasien mengeluh mual muntah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

.

1. Intoleransi aktivitas Tujuan : setelah dilakukan Manajemen Energi Manajemen Energi

berhubungan dengan
kelemahan ditandai dengan
pasien mengeluh badan
terasa lemas dan aktivitas
dibantu keluarga
tindakan keperawatan selama Observasi Observasi
3x24 jam diharapkan toleransi 1. Monitor kelelahan fisik 1. Untuk mengetahui status kelelahan
aktivitas meningkat dengan 2. Monitor ketidaknyamanan selama fisik
Kriteria hasil: melakukan aktivitas 2. Untuk mengetahui kemampuan dan
1. Kemudahan melakukan Terapeutik batasan pasien terkait aktivitas yang
aktivitas sehari-hari 3. Sediakan lingkungan yang nyaman akan dilakukan
2. Perasaan lemah menurun 4. Berikan aktivitas distraksi yang Terapeutik
3. Pusing menurun menyenangkan 3. Memberikan rasa aman dan nyaman
4. Keluhan lemah menurun Edukasi pada pasien
5. Anjurkan tirah baring 4. Memberikan rasa nyaman pada pasien
6. Anjurkan melakukan aktivitas secara Edukasi
bertahap 5. Istirahat yang lebih dan mengurangi
Kolaborasi aktivitas dapat memulihkan energy
7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang kembali
cara meningkatkan asupan makanan 6. Melatih kekuatan otot dan
pergerakan pasien agar tidak terjadi
kekakuan otot maupun sendi
Kolaborasi
 7. Pemberian gizi yang cukup dapat
meningkatkan energy pasien
2. Intoleransi aktivitas Tujuan : setelah dilakukan Manajemen Energi Manajemen Energi
berhubungan dengan tindakan keperawatan selama Observasi Observasi
kelemahan ditandai dengan 3x24 jam diharapkan toleransi 8. Monitor kelelahan fisik 8. Untuk mengetahui status kelelahan
pasien mengeluh badan aktivitas meningkat dengan 9. Monitor ketidaknyamanan selama fisik
terasa lemas dan aktivitas Kriteria hasil: melakukan aktivitas 9. Untuk mengetahui kemampuan dan
dibantu keluarga 5. Kemudahan melakukan Terapeutik batasan pasien terkait aktivitas yang
aktivitas sehari-hari 10. Sediakan lingkungan yang akan dilakukan
6. Perasaan lemah menurun nyaman Terapeutik
7. Pusing menurun 11. Berikan aktivitas distraksi yang 10. Memberikan rasa aman dan
8. Keluhan lemah menurun menyenangkan nyaman pada pasien
Edukasi 11. Memberikan rasa nyaman pada
12. Anjurkan tirah baring pasien
13. Anjurkan melakukan aktivitas Edukasi
secara bertahap 12. Istirahat yang lebih dan mengurangi
Kolaborasi aktivitas dapat memulihkan energy
14.Kolaborasi dengan ahli gizi tentang kembali
cara meningkatkan asupan makanan 13. Melatih kekuatan otot dan
pergerakan pasien agar tidak terjadi
kekakuan otot maupun sendi
Kolaborasi
14. Pemberian gizi yang cukup dapat
meningkatkan energy pasien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Evaluasi Paraf

Keperawatan

Jam 11.15 S:
1. Melakukan pengkajian nyeri secara - pasien mengatakan sakit
selasa, 22 komprehensif termaksuk lokasi, uluh hati seperti ditusuk-
November karakteristik, durasi, dan frekuensi tusuk dan perih sedikit
2022 1. Respon : pasien mengatakan sakit uluh
berkurang
hati seperti ditusuk-tusuk dan perih,
- Pasien mengatakan masih
nyerimhilang timbul
mual
Jam 11.20
O:
1. Mengukur skala nyeri yang dirasakan
- Pasien tampak meringis
pasien
Respon : Skala nyeri 6 - skala nyeri 4
Jam 11. 24 - nyeri menganggu
2. Menjelaskan strategi meredahkan nyeri aktifitas pasien
dengan tehnik relaksasi dan tehnk nafas A:
dalam - Masalah nyeri belum
Respon: pasien/keluarga sudah mengerti teratasi
dan mau mengikuti tehnik nafas dalam P: Lanjutkan intervensi
yang diajarkan 1. Melakukan pengkajian
Jam 11.26 nyeri secara komprehensif
3. Menjelaskan penyebab, periode, dan termaksuk lokasi,
pemicu nyeri karakteristik, durasi, dan
Respon : pasien/keluarga sudah mengerti frekuensi
 tentang periode dan pemicu nyeri 2. Mengukur skala nyeri
Jam 11.30 yang dirasakan pasien
4. Memberikan posisi nyaman dan lingkungan 3. Menjelaskan strategi
yang nyaman meredahkan nyeri dengan
Respon : pasien tampak nyaman tehnik relaksasi dan tehnk
nafas dalam
Jam 12.00
4. Menjelaskan penyebab,
Kolaborasi pemberian obat periode, dan pemicu nyeri
1. Memberikan obat antasid 3x1 5. Memberikan posisi
nyaman dan lingkungan
yang nyaman
6. Melakukan kolaborasi
dalam pemberian terapi
Jam 11.32 S:
1. Memonitor kelelahan fisik - Pasien mengatakan
selasa, 22 2. Respon: saat banyak bergerak pusing badan terasa
November Jam 11.35 lemas
2022 2. Memonitor ketidaknyamanan selama O:
melakukan aktivitas - Pasien tampak lemah
Respon: Pasien merasa pusing saat bangun - hanya berbaring
dari tempat tidur, badan terasa lemas, mual ditempat tidur
dan nyeri uluh hati - ADL dibantu
Jam 11.38 keluarga
3. Memberikan aktivitas distraksi yang A : Masalah belum teratasi
menyenangkan P : Lanjutkan intervensi
Respon: Pasien melakukan tarik nafas 1. Monitor kelelahan fisik
 panjang dan merasa rileks 2. Monitor
Jam 11.40 ketidaknyamanan
4. Menganjurkan tirah baring selama melakukan
Respon : pasien merasa rileks dan cukup aktifitas
istirahat 3. Memberikan aktivitas
Jam 11.45 distraksi yang
5. Menganjurkan melakukan aktivitas secara menyenangkan
bertahap 4. Menganjurkan tirah
Respon : pasien bisa makan sendiri dan duduk baring
semi fowler 5. Menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Evaluasi Paraf

Keperawatan

Jam 14.10 S:
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Rabu, 23 termaksuk lokasi, karakteristik, durasi, dan - Pasien mengatakan
November frekuensi nyeri uluh hati sudah
2022 1. Respon : pasien mengatakan sakit uluh hati berkurang
seperti ditusuk-tusuk dan perih, nyerimhilang - Pasien mengatakan
timbul sudah tidak mual
Jam 14.14
O:
2. Mengukur skala nyeri yang dirasakan pasien
- Pasien tampak tenang
Respon : Skala nyeri 4
Jam 14. 16 - Skala nyeri 2
3. Menjelaskan strategi meredahkan nyeri dengan A : Masalah nyeri belum
tehnik relaksasi dan tehnk nafas dalam teratasi
Respon: pasien/keluarga sudah mengerti dan mau P : Pertahankan intervensi
mengikuti tehnik nafas dalam yang diajarkan 1. Melakukan pengkajian
Jam 14.18 nyeri secara komprehensif
4. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu termaksuk lokasi,
nyeri karakteristik, durasi, dan
Respon : pasien/keluarga sudah mengerti tentang frekuensi
periode dan pemicu nyeri 2. Mengukur skala nyeri
Jam 14. 20 yang dirasakan pasien
5. Memberikan posisi nyaman dan lingkungan yang 3. Melakukan kolaborasi
nyaman dalam pemberian terapi
 Respon : pasien tampak nyaman
Jam 17.00
Kolaborasi pemberian obat
2. Memberikan obat antasid 3x1
3. Mediamer 3x1
4. donperidon 3x1

Jam 14.26 S : - Pasien mengatakan

1. Memonitor kelelahan fisik pusing berkurang
Rabu, 23 2. Respon: saat banyak bergerak O:
November Jam 14.28 - Pasien tampak sedikit
2022 2. Memonitor ketidaknyamanan selama melakukan membaik
aktivitas - pasien tampak duduk
Respon: lokasi diperut, perihnya berkurang dibed, bisa makan
Jam 14. 30 sendiri
3. Memberikan aktivitas distraksi yang A : Masalah belum tertasi
menyenangkan P : Pertahankan intervensi
Respon: Pasien melakukan tarik nafas panjang dan 1. Monitor kelelahan fisik
merasa rileks 2. Memberikan aktifitas
Jam 14.35 distraksi yang
4. Menganjurkan tirah baring menyenangkan
Respon : pasien merasa rileks dan cukup istirahat 3. Monitor
Jam 14.40 ketidakyamanan selama
5. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap melakukan aktifitas
Respon : pasien tampak duduk dibed, bisa makan
 sendiri

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam No. Dx Implementasi & Respon Evaluasi Paraf

Keperawatan

Jam 08. 30 S:
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
Kamis 24 komprehensif termaksuk lokasi, karakteristik, - Pasien mengatakan nyeri
November durasi, dan frekuensi uluh hati sudah hilang
2022 Respon : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri - Pasien mengatkan
1 uluh hati keadaannya sudah lebih
Jam 08.35 baik
2. Mengukur skala nyeri yang dirasakan pasien O:
Respon : Tidak ada nyeri, skala nyeri 0 - Pasien tampak tenang
Jam 08.40 - Pasien tampak lebih baik
3. Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi dari hari sebelumnya
Respon : antasid 3x1 mediamer 3x1 donperidon A :Masalah nyeri uluh hati
3x1 teratasi
P : Hentikan Intervensi
( Pasien Pulang)
Kamis 24 Jam 08.45 S: - pasien mengatakan sudah
November 1. Memonitor kelelahan fisik tidak pusing
2022 Respon: lelah berkurang, tampak lebih baik - Pasien mengatakan
badan sudah lebih segar
Jam 08.50
O:
2. Memonitor ketidaknyamanan selama melakukan - Pasien sudah tidak lemah
2 aktivitas - pasien lebih baik dari hari
Respon: uluh hati tidak nyeri lagi kemarin
Jam 08.55 - ADL tidak dibantu lagi
3. Memberikan aktivitas distraksi yang A : Masalah Intoleransi
menyenangkan aktifitas teratasi
P : Intervensi dihentikan
Respon: Pasien melakukan tarik nafas panjang
( Pasien pulang )
dan merasa rileks
Jam 09.00
4. Menganjurkan tirah baring
Respon : pasien merasa rileks dan cukup istirahat
Jam 16.25
5. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Respon : pasien bisa makan sendiri dan aktivitas
mulai dilakukan mandiri