ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN DIAGNOSA

MEDIS LOW BACK PAIN (LBP) DI RUANGAN CEMARA

RS TORABELO SIGI

Stase Keperawatan Medikal Bedah

DISUSUN OLEH:

Afrianti Ntindi

JP02102001

CI INSTITUSI

Ns. Gustini, M.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INDONESIA JAYA PALU
TAHUN 2022
 PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : 16/02/2022 Tanggal Pengkajian : 17/02/2022

Nomor RM : 04 95 97 RS/Ruangan : Torabelo/Cemara

Diagnosa Medis : Low Back Pain (Lbp)

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama initial : Tn.A
2. Jenis kelamin : Laki-laki (L)
3. Tempat Tanggal Lahir (usia) : Sidondo, 10 Maret 1957 (65 tahun)
4. Golongan darah (rhesus) : AB (Rhesus: + )
5. Status : Kawin
6. Agama : Islam
7. Suku/Kewarganegaraan : Kaili/Indonesia
8. Latar belakang pendidikan : SMA
9. Jenis pekerjaan : Wiraswata
10. Pendapatan per Bulan : -
11. Alamat : Sidondo
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama initial : Ny.N
2. Jenis kelamin : Perempuan (P)
3. Golongan darah : B
4. Latar belakang pendidikan : SMA
5. Jenis pekerjaan : Wiraswasta
6. Hubungan dengan Klien : Istri pasien
7. Alamat : Sidondo
II. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Pinggang hingga kaki tidak bisa digerakan
2. Riwayat keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada tembus
kebelakang pinggang hingga kaki tidak bisa digerakan
3. Keluhan saat pengkajian : Pasien mengatakan pinggang hingga kaki tidak
bisa digerakan, nyeri dada tembus kebelakang nyeri bertambah saat badan
digerakan, nyeri seperti tertusuk-tusuk, pasien tampak menunjukkan lokasi
nyeri, Pasien tampak bertanya-tanya tentang penyakitnya, pasien tampak
gelisah, ADL dibantu keluarga, pasien tampak terpasang IVFD RL 20 Tpm
ditangan kiri pasien, pasien tampak terpasang kateter.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan? Pernah
nyeri di bagian dada tembus belakang
2. Riwayat penyakit sebelumnya Diagnosa apa, kapan? Dirawat dimana? 1
minggu yang lalu di RS Torabelo Sigi
3. Riwayat operasi : tidak pernah, Jenis operasi, kapan : Dirawat dimana :
4. Riwayat menerima transfusi darah, kapan? Tidak pernah
 5. Riwayat mendonorkan darah, kapan? Tidak pernah
6. Riwayat alergi
Alergi terhadap apa : Tidak ada alergi
Sejak kapan : -
Reaksi : -
Tindakan :-
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit-penyakit keturunan: Tidak Ada
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah: 2 Orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko: pasien tinggal di
lingkungan yang bersih,
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang

1. Pola makan TERATUR TIDAK TERATUR TERATURTIDAK TERATUR
Frekuensi 3X sehari 3X sehari
Jumlah ±15Sdm ±15Sdm
Menu Favorit Nasi putih Nasi Putih
Kebiasaan Ngemil Kue Kue
2. Pola tidur dalam sehari Malam= ± 8 Jam, Malam= ± 7Jam,
Siang/Sore hari = ± 2 Jam Siang/Sore hari= ± 2 Jam
Ada keluhan? Tidak ada Tidak ada
3. Pola BAK ± 3 X sehari 1 X sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah ± 1500cc/hari ± 1500cc/hari
Ada keluhan? Tidak ada Tidak ada
4. Pola BAB ± 1 X sehari ± 1 X sehari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Konsistensi Lembek Lembek
Ada keluhan? Tidak ada Tidak ada
5. Pola seksual AKTIF  PASIF AKTIF  PASIF
Ada keluhan? Tidak ada Tidak ada
6. Kebiasaan olahraga 1X SEMINGGU Tidak pernah
7. Ritual keagamaan Shalat 5 waktu Tidak shalat
8. Merokok  TIDAK YA TIDAK YA
Frekuensi = ± ……..bungkus/hari Frekuensi = ± ……..bungkus/hari
9. Minum alkohol  TIDAK YA  TIDAK YA
Frekuensi = ± ……..sloki/…… Frekuensi = ± ……..sloki/…….

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya)  TIDAK ADA
VI. KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : LEMAH
2. Penampilan : BAIK
3. Bentuk tubuh/postur : KURUS
4. Hygiene personal : BERSIH TIDAK BERSIH ADA BAU KHAS
5. Ekspresi wajah : MERINGIS
6. Gaya/cara bicara : BAIK
7. Gerakan involunter TIDAK ADA

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos Mentis Apatis Delirium
Somnolen Sopor Koma
2. GCS : Eye= 4 Verbal= 5 Motorik = 2 TOTAL= 11
3. TINGGI BADAN : 150 Cm
4. BERAT BADAN : 48 Kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 82 kali/menit  REGULER
IREGULER
Suhu badan : 36,5 °C
Pernapasan : 20 kali/menit
6. KEPALA
Inspeksi:
*Keadaan kepala : BAIK
*Bentuk kepala : BULAT
*Jenis rambut dan warna : BERBUBAN
*Penyebaran rambut : BAIK
*Kebersihan rambut : KURANG BERSIH
Palpasi:
*Benjolan : tidak ada
*Nyeri : tidak ada
*Luka : tidak ada
7. WAJAH
Inspeksi:
*Bentuk : ASIMETRI, BAGIAN KIRI BAWAH BENGKAK
*Warna kulit : MERATA TIDAK MERATA
Palpasi:
*Benjolan : TIDAK ADA ADA…
*Lesi : TIDAK ADA ADA…
*Nyeri : TIDAK ADA ADA…
Tes kekuatan otot-otot wajah : baik
Tes sensitivitas kulit wajah : baik
8. MATA
Inspeksi:
*Alis mata : SIMETRI ASIMETRI…
*Bulu mata : penyebaran, warna : baik, hitam
*Keadaan palpebra, warna :  BAIK CEKUNG
*Keadaan konjungtiva, warna : PUCAT MERAH IKTERIK
MERAH MUDA
*Warna sclera : MERAH/IRITASI IKTERIK
PUTIH
*Ukuran pupil : Kanan = ± 2 mm Kiri= ± 2 mm
*Reaksi pupil cahaya langsung : Kanan + Kiri +
*Alat bantu : TIDAK ADA
*Hordeolum : TIDAK ADA
Tes lapang pandang : KOORDINASI BAIK
Tes otot/reaksi dekat : BAIK
Tes buta warna : TIDAK
Tes ketajaman penglihatan : BAIK
9. TELINGA
Inspeksi:
*Keadaan telinga : NORMAL
*Kebersihan telinga : KURANG BERSIH
*Membran timpani : NORMAL
*Serumen : ADA
*Pengeluaran cairan : TIDAK ADA
*Tinitus : TIDAK ADA
*Menggunakan alat bantu : TIDAK ADA
Palpasi:
*Nyeri : TIDAK ADA
*Benjolan : TIDAK ADA
Tes pendengaran:
Rinnie (hantaran udara dan os) : Kanan= normal
Kiri= normal
Weber (hantaran tulang) : Kanan= normal
Kiri= normal
Swabach (os.matoid) : Kanan= normal
Kiri= normal
10. GIGI DAN MULUT
Inspeksi:
*Keadaan bibir : LEMBAB
*Warna bibir : MERAH MUDA
*Warna mukosa mulut : MERAH MUDA
*Kebersihan lidah : BERSIH
*Warna lidah : MERAH MUDA
*Kebersihan gigi : TIDAK BERSIH, SEMUA GIGI
 *Kondisi gigi : TIDAK LENGKAP, gigi geraham sebelah kanan
*Keadaan tonsil : NORMAL
*Caries : YA, gigi geraham sebelah kiri bawah
*Karang gigi : ADA, SELURUH GIGI
*Stomatitis : TIDAK ADA
*Ginggivitis : TIDAK
*Memakai gigi palsu : TIDAK
*Menggunakan asesoris : TIDAK
*Gangguan bicara : TIDAK
*Gangguan menelan : TIDAK
Tes pengecapan, gangguan : Manis NORMAL
Pahit NORMAL
Asam NORMAL
Asin NORMAL

11. HIDUNG DAN SINUS

Inspeksi:
*Keadaan septumnasi : normal
*Kebersihan mucosa : bersih
*Epistaksis : tidak ada
Palpasi:
*Menggunakan implant : TIDAK
*Sinusitis : Frontal TIDAK NYERI
Etmoidal  TIDAK NYERI
Maxilaris  TIDAK NYERI

Tes penghidu : NORMAL

12. LEHER
Inspeksi:
*Letak trachea, posisi leher : ……, SIMETRIS
*Vena Jugularis, ketinggian (cm) : ……………
*Struma : TIDAK ADA
*Kelenjar Thyroid : NORMAL
*Tonic neckrefleks : TIDAK ADA
Auskultasi:
*Arteri carotis : TIDAK TERDENGAR
Palpasi:
*Masa : ADA, KIRI
*Nyeri : ADA, KIRI
13. DADA DAN PUNGGUNG
a) Paru-paru
Inspeksi:
*Keadaan kulit : baik
*Bentuk dada : Normochest Barrel Chest Funnel Chest
 Pigeon Chest Khyposcoliosis
*Pergerakan dada saat napas : SIMETRIS
*Upaya pernafasan : NORMAL
*Pola pernapasan : TERATUR
*Jenis pernapasan : DADA/DIAGFRAGMA
*Empisema subkutis : TIDAK ADA
Palpasi:
*Massa : TIDAK ADA
*Nyeri : TIDAK ADA
*Vocal fremitus : SIMETRIS
*Fraktur costae : TIDAK ADA

Perkusi:
*Suara paru-paru : SONOR

Auskultasi paru-paru:
*Suara napas, letak : VESIKULAR
*Bunyi tambahan : RONCHI Kanan - Kiri -
RALES Kanan - Kiri -
WHEZING Kanan - Kiri -
b) JANTUNG
Menggunakan benda asing : Ring atau Stent -
Inspeksi:
*Ictus cordis, lokasi : TIDAK TERLIHAT
*Spider naevi, lokasi : TIDAK TERLIHAT
Palpasi:
*Ictus cordis, lokasi, lokasi : TIDAK TERABA
Perkusi:
*Batas Jantung : ATAS = NORMAL
BAWAH = NORMAL
KANAN = NORMAL
KIRI = NORMAL
Auskultasi:
*Bunyi jantung I dan II : REGULER
*Bunyi tambahan : MURMUR = - GALLOP = -
c) Payudaya
Inspeksi:
*Keadaan mamae dan areola : NORMAL
Palpasi:
*Nyeri : TIDAK ADA
*Benjolan : TIDAK ADA

d) Punggung (bagian belakang)

 Inspeksi:
*Bentuk tulang punggung : LORDOSIS SKIFOSIS SKOLIOSIS
*Menggunakan implant : TIDAK ADA
Palpasi:
*Nyeri ketuk, lokasi : TIDAK ADA
*Fraktur vetebra : CERVICAL (7) = -
THORAX (12) = -
LUMBAL (5) = -
SACRAL (5) = -
COXIGIS (4) = -
14. Abdomen
Inspeksi
*Bentuk perut : NORMAL/SIMETRIS
*Kulit : MERATA
*Umbilikus : HERNIA - INFLAMASI -
*Menggunakan benda asing : TIDAK ADA
*Stoma (kolostomi) : TIDAK ADA
*Asites : TIDAK ADA
*Luka : TIDAK ADA
Auskultasi:
*Aorta abdomen : normal
*Bising usus : normal
*Peristaltik usus : 8X/menit
Palpasi:
*Hepar : TIDAK TERABA
*Lien : TIDAK TERABA
*Nyeri tekan, kuadra : TIDAK
*Nyeri lepas, kuadran : TIDAK
*Massa : tidak ada
Perkusi:
*Bunyi : TIMPANI
15. Reproduksi
Pola menstruasi :
Menarche :
Manopause :
Status reproduksi :
Inspeksi:
*hygiene : tidak dikaji
*secret : tidak dikaji
*menggunakan benda asing : tidak dikaji
*lesi : tidak dikaji
*infeksi jamur : tidak dikaji

Palpasi:
 *nyeri : tidak dikaji

*Massa : tidak dikaji

16. Rectum/Anus
Inspeksi:
*Hygiene : tidak dikaji
*Luka : tidak dikaji
*Pendarahan : tidak dikaji
*Haemoroid : tidak ada
Palpasi:
*Kekuatan sfingter ani : tidak dikaji
*Nyeri : tidak dikaji
*Benjolan : tidak dikaji
*Masa : tidak dikaji

17. Extermitas
a.Extermitas Atas
Inspeksi:
*Keadaan : SIMETRI
*Jumlah jari : lengkap (10)
*Warna kuku : merah muda
*ROM : aktif
*Capillary Refill Time (CRT) : < 3 detik
*Luka, lokasi : tidak ada
*Clubbing finger : normal
Palpasi:
*Nyeri otot : tidak ada
*Tonus otot : tidak ada
*Kekuatan otot :

4 4

Perkusi:
*Refleks biceps : normal
*Refleks triceps : normal
b. Extermitas Bawah
Inspeksi:
*Keadaan : SIMETRIS
*Jumlah jari : lengkap (10)
*Warna kuku : merah muda
*ROM : aktif
*Luka, lokasi : tidak ada
*Oedema : ada, kaki kiri dan kanan
 Palpasi:
*Hernia femoralis : tidak ada
*Nyeri otot : ada
*Oedema (grade) : ada, kaki kiri dan kanan
*Kekuatan otot :

1 1

Perkusi:
*Refleks patella : tidak ada refleks
*Refleks patologis : tidak ada refleks

18. Kulit

*Warna : SAWO MATANG

*Turgor : BAIK

*Kelembaban : LEMBAB

*Rash : TIDAK ADA

*Lesi : TIDAK ADA

*Benjolan/ Massa :

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hemoglobin L: 14-6 P: 12-14 Gr%
 LED 1 L :0-10 P: 0- 20 mm2 /jam
 LED 11
 ERitrosit L: 4, 5-5,5: 4-5 juta/ul
 Leukosid 5- 10 ribu/pl
 Retikulosit 0-5-1,5%
 Trombosit 100-250ibu ul
 RBC 3,45 IL 106/mm3 <4.50. 650>
 WBC 12.9 Ih 103/mm3 <.4,0 10.0>

IX. TERAPI
 Infus NACL 20 TPM
 Kateter Urin
 amitriptilin
 fenitoin