I. Biodata
A. Identitas Klien
: Tn. Lukas
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin : Pria
3. Umur/Tanggal Lahir :
4. Status perkawinan :
5. Agama :
6. Suku Bangsa :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
9. Pendapatan :
10. Tanggal MRS :
B. Identitas Penanggung
1. Nama Lengkap :
2. Jenis kelamin :
3. Pekerjaan :
4. Hubungan dengan klien :
5. Alamat :
II. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama : pasien datang dengan penurunan kesadaran
B. Riwayat keluhan : pasien dengan riwayat kecelakaan lalulintas
1. Penyebab/faktor pencetus :
2. Sifat keluhan :
3. Lokasi dan penyebarannya :
4. Skala keluhan :
5. Mulai dan lamanya keluhan :
6. Hal-hal yang meringankan/memperberat :…………………………………..
5. Konjungtiva : pucat
6. Ukuran pupil : 2 mm
7. Ketajaman penglihatan : Kurang
8. Pergerakan bola mata :
9. Lapang pandang : ……………………………….
10. Diplopia : Tidak
11. Photohobia : Tidak
12. Nistagmus : Tidak
13. Reflex kornea : Kurang
14. Nyeri : Nyeri pada edema kelopak mata
15. Lain– lain : ……………………………….
4. Telinga
1. Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
2. Sekret : Tidak ada
3. Serumen : Tidak ada
4. Ketajaman pendengaran : Baik
5. Tinnitus : Tidak
6. Nyeri : Tidak nyeri
7. Lain– lain : ……………………………….
5. Hidung
1. Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
2. Perdarahan : Tidak
3. Sekresi : Tidak ada sekresi
4. Fungsi penciuman : kurang
5. Nyeri : Tidak nyeri
6. Lain– lain : ……………………………….
6. Mulut
1. Fungsi berbicara : Kurang
2. Kelembaban bibir : Kering
3. Posisi uvula : Simetris
4. Mukosa : ………………………………
5. Keadaan tonsil : Normal, berukuran sama dan berwarna merah muda
6. Stomatitis : Tidak
7. Warna lidah : Pucat
8. Tremor pada lidah : Tidak
9. Kebersihan lidah : Kurang
10. Bau mulut : Ya
11. Kelengkapan gigi : ……………………………….
12. Kebersihan gigi : Kurang
13. Karies : Ya
14. Suara parau : Ya
15. Kesulitan menelan : Tidak
16. Nyeri menelan : Tidak
17. Kemampuan mengunyah : Kurang
18. Fungsi mengecap : Baik
19. Lain– lain : ……………………………….
7. Leher
1. Mobilitas leher : Baik
2. Pembesaran kel. Tiroid : Tidak terdapat pembesaran kel. Tiroid
3. Pembesaran kel. limfe : Tidak terdapat pembesaran kel. limfe
4. Pelebaran vena jugularis : Tidak
5. Trakhaea : Normal
6. Lain-lain : ………………………………….
8. Thoraks
Paru –
paru
1. Bentuk dada : Simetris kiri dan kanan
2. Pengembangan dada : Simetris naik dan turun
3. Retraksi dinding dada : Tidak retraksi
4. Tanda jejas : Tidak ada
5. Taktil fremitus :
6. Massa : Tidak ada masa
7. Dispnea : Ya
8. Ortopnea : Tidak
9. Perkusi thoraks : sonor/resonan
10. Suara nafas : Normal,
11. Bunyi nafas tambahan : Tidak ada
12. Nyeri dada : Tidak
13. Lain-lain : ……………………………….
Jantung
1. Iktus kordis : teraba normal
2. Ukuran jantung
3. Nyeri dada : Tidak ada nyeri
4. Palpitasi : Tidak
5. Bunyi jantung : Normal
6. Lain-lain : ……………………………….
9. Abdomen
1. Warna kulit : Berwana coklat kehitaman
2. Distensi abdomen : Tidak terdapat distensi abdomen
3. Ostomy : Tidak
4. Tanda jejas : Tidak ada tanda jejas
5. Peristaltik : Normal 5-30x
6. Perkusi abdomen : Normal, Timpani
7. Massa : Tidak ada masa
8. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
9. Lain- lain : ……………………………………..
10. Payudara
1. Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
2. Keadaan puting susu : ………………………………
3. Pengeluaran dari putting susu : Tidak ada
4. Massa : Tidak ada masa
5. Kulit paeu d’orange : Tidak paeu d orange
11. Genitalia
Pria
1. Keadaan meatus uretra eksterna : Tidak di kaji
2. Lesi pada genital : ………………………………
3. Scrotum : ………………………………
4. Pembesaran prostat :
5. Pendarahan :
6. Lain – lain : ………………………………
Wanita
1. Keadaan meatus uretra eksterna :
2. Leukorrhea : ……………………………….…..
3. Perdarahan : …………………….……………..
4. Lesi pada genital : ………………………………..
5. Lain - lain :
2. Koordinasi :
3. Memori :
4. Orientasi :
5. Konfusi : …………………………………….
6. Keseimbangan : ……………………………………
7. Kelumpuhan : Tidak
8. Gangguan sensasi : Tidak
9. Kejang-kejang : Tidak
10. Lain – lain : …………………………………….
11. Reflex :
a. Refleks tendon
1. Biseps : ………………………………
2. Trisep : ………………………………
3. Lutut : ………………………………
4. Achiles : ………………………………
b. Refleks patologis
Babinski : ………………………………
Lain - lain :
c. Tanda meningeal :
1. Kaku kuduk/kernig sign: ………………………………
2. Brudzinski I : ………………………………
3. Brubzinski II : ………………………………
4. Lain - lain :
13. Anus dan perianal
1. Hemorrhoid : ………………………………
2. Lesi perianal : ………………………………
3. Nyeri : ………………………………
4. Lain– lain : ………………………………
14. Ekstremitas
1. Warna kulit : …………………………………….
2. Purpura/ ekimosis : …………….. Lokasi ……………………
3. Atropi : ………………………………..
4. Hipertropi : ………………………………..
5. Lesi : ………………………………..
6. Pigmentasi : ………………………………..
7. Luka : ……..……Lokasi……..………..Ukuran : …………
8. Deformitas sendi : ………………………………..
9. Deformitas tulang : ………………………………
10. Tremor : ………………………………..
11. Varises : ………………………………..
12. Edema : ………………………………..
13. Turgor kulit : ………………………………..
14. Kelembaban kulit : ………………………………..
15. Capillary Refill Time (CRT) : ………………………..
16. Pergerakan : ………………………………..
17. Kekakuan sendi : ………………………………..
18. Kekuatan otot : ………………………………..
19. Tonus otot : ………………………………..
20. Kekuatan sendi : ………………………………..
21. Nyeri : ………………………………..
22. Diaphoresis : ………………………………..
23. Lain– lain : ………………………………..
VII. Pengkajian Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan oksigenasi
1. Batuk : ……….. produktif / tidak : ……………….
2. Kemampuan mengeluarkan sputum : ……………………..………..
3. Karakteristik sputum :……………………… jumlah :…………….
4. Dispnea : ………………………………………………
5. Ortopnea : ………………………………………………
6. Otot bantu pernafasan : ………………………………………………
7. Sianosis : ………………………………………………
b. Kebutuhan Nutrisi
d. Kebutuhan Eliminasi
Buang Air Kecil
(BAK)
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekwensi BAK
Pancaran
Jumlah
Warna
Disuria
Nokturia
Perasaan penuh pada
kandung kemih
Perasaan setelah BAK
Kesulitan memulai
berkemih
Dorongan berkemih
Inkontinensia urine
Total produksi urine
Lain – lain
2. Berpakaian
3. Makan
h. Kebutuhan Keamanan
1. Riwayat paparan terhadap kontaminan : ............................
2. Riwayat perdarahan : ............................
3. Riwayat pemeriksaan dengan media kontras : ............................
4. Pemasangan kateter IV dalam waktu lama : ............................
5. Penggunaan larutan IV yang mengiritasi : ............................
6. Penggunaan larutan IV dengan aliran yang cepat : ......................
7. Pemasangan kateter urine dalam waktu lama : ............................
8. Imobilisasi : .............................
9. Luka pada kulit / jaringan : …………………..
10. Benda asing pada luka : ……………………
11. Riwayat jatuh : …………………..
12. Penyebab jatuh :………………………
13. Kelemahan umum : ………………………….
14. Lain – lain : ………………………
i. Kebutuhan Kenyamanan :
1. Keluhan nyeri : ……….lokasi …………….
2. Pencetus nyeri : ………………..
3. Upaya yang meringankan nyeri : …………………..
4. Karakteristik nyeri : ………..
5. Intensitas nyeri : …………………
6. Durasi nyeri : ……………..
7. Dampak nyeri terhadap aktivitas : …………..
8. Lain– lain : ……………………………..
j. Kebutuhan Seksualitas
k. Kebutuhan Psikososial
1. Persepsi terhadap penyakit :
2. Harapkan klien terhadap kesehatannya :
3. Pengaruh penyakit terhadap pekerjaan : ………………………………….
4. Pola interaksi dengan orang terdekat :
5. Sejauh mana keterlibatan orang terdekat bila klien menghadapi masalah:
6. Pola pemecahan klien yang digunakan bila mempunyai masalah:
7. Hubungan dengan orang lain : ………………………………
8. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat:
9. Organisasi kemasyarakatan yang diikuti: sebagai apa:....
10. Lain – lain : …………………………………………..
l. Kebutuhan Spiritual :
1. Kemampuan menjalankan ibadah :
2. Hambatan mengikuti ritual keagamaan : …………………………….
3. Perasaan yang dialami terkait aktivitas keagamaan : ………………………..
4. Lain– lain : ……………………………….
VII Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium :
B. Studi diagnostic :
Kendari,
Mahasiswa