AUDIT MATERNAL

PERINATAL
Kematian Bayi Ny. Y
Desa Ciherang
Kecamatan Karangtengah
IDENTITAS IBU DAN SUAMI

Nama Ny. Yunita/Tn. Novitra

Umur 22 th / 24 th

Pekerjaan IRT/Wiraswasta

Pendidikan SLTA/SLTA

Lama Sekolah 9 tahun/9 tahun

IDENTITAS IBU DAN SUAMI

 Alamat : Kp. Kulur 002/007 Desa Ciherang

 Kepemilikan rumah : Sudah punya rumah sendiri
 Lantai rumah: Ubin
 Dinding rumah : Tembok
 Listrik : Token
 Telpon :
 Stiker P4K : Sudah di tempel di jendela rumah
 Jarak rumah dengan RS terdekat
 Bisa di tempuh dalam : 30 menit
 Jarak rumah dengan bidan
 Bisa di tempuh dalam : 15 menit
INFORMASI KEMATIAN

 Tanggal : 03 Maret 2022

 Waktu : 04.00 wib
 Waktu/periode : di rawat 4 hari
 GPA : G1P0A0
 Tempat kematian : RSUD
Riwayat Antenatal pada kehamilan
sekarang
 Tempat ANC : Posyandu dan Klinik Dokter
 Pemberi asuhan : Bidan dan Dokter
 Jumlah pemeriksaan
 Trimester 1 : 1x di posyandu, 1x diklinik Dokter, 1x di PMB
 Trimester 2 : 2x di posyaandu
 Trimester 3 : 2x di posyandu, 1x diklinik Dokter
 Pelayanan ANC yang diterima
 Risiko yang ditemukan pada saat ANC
Kondisi risiko yg di temukan pd saat
pemeriksaan Anc
Ya Tidak Tidak usia kehamilan pd
saat di temukan
Tindakan/rujukan,
obat, tindakan
diperiksa kondisi resiko lainnya oleh siapa ?

1. perdarahan jalan lahir V

2. Hb < 8 g % V

3. letak lintang > 32 mggu V

4. letak SU Pada primigravida V

5. kehamilan ganda V

6. perkiraan janin besar V

7. edema muka dan tanangan V

8. TD Sistolik > 140 mmHg V

TD Diastolik > 90 mmHg
9. Sakit kepala yg tidak hilang V
RIWAYAT KOMPLIKASI PADA SAAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

 Perdarahan sebelum melahirkan : Tidak

 Perdarahan banyak setelah melahirkan : Tidak
 Retensio plasenta : Tidak
 Atonia uteri : Tidak
 Robekan jalan lahir : Tidak
 Partus macet : Tidak
 Preeklamsia : Tidak
 Eklamsia : Tidak
 Penyakit lain : Tidak
RIWAYAT PERSALINAN

 Tanggal persalinan : 28 Februari 2022

 Waktu persalinan : 13.30 wib
 Lama persalinan ( sejak mules ) : 9 jam 30 menit
 Presentasi janin waktu lahir : Kepala
 Cara persalinan : Normal
 Tempat persalinan : PMB
 Penolong persalinan : Bidan
 KRONOLOGIS PERSALINAN ( TANGGAL )
Tanggal 28 Februari 2022 pukul 04.00 wib
Pasien datang ke PMB Bidan “E” untuk memeriksakan kehamilannya dengan keluhan keluar air-air dari ukul 03.30 wib, belum ada mulas
tapi sakit perut bagian bawah.
 BB : 59 kg, TB : 152 cm, Lila : 26 cm,
 TD : 120/80 mmHg, suhu : 36,6 , Nadi : 80x/m, respirasi : 20x/m
 HPL dari bidan : 15-03-2022
 HPL dari Dokter : 17-04-2022
 TFU : 29 cm, Letak : puki , DJJ : 142x/m
 Presentasi : kepala
 Periksa dalam : v/v tak, pembukaan 1 jari longgar, ketuban (+), portio tebal, lacmus (-)

Tanggal 28 Februari 2022 pukul 06.30 wib, Ibu mengeluh mulas-mulas, HIS (+) 2x10’/20”, DJJ 144/m
Tanggal 28 Februari 2022 pukul 09.00 wib, ibu mengeluh mules semakin sering
TD : 120/80 mmHg, N : 82x/menit, R : 21x/menit, S : 36,6 c
DJJ : 139x/menit, his : 2x10’/25”
PD : v/v tak, pembukaan 3-4 cm, portio tebal lunak, ketuban (+) rembes, penurunan kepala H2
 KRONOLOGIS PERSALINAN ( TANGGAL )
Tanggal 28 Februari pukul 12.00 wib
Ibu mengeluh mulesnya semakin kuat dan lama, dan ada rasa ingin mengejan dan keluar air-air dari jalan
lahir. His (+) 3x10’/55”, DJJ 158x/m, PD : v/v tak, pembukaan 9 cm, ketuban (-) jernih, portio tipis lunak,
penurunan kepala H1
*pukul 12.30 wib DJJ 155x/menit, His 3x10’/55”, PD : lengkap, penurunan kepala H2
*pukul 13.30 wib bayi lahir spontan hidup tunggal, tidak langsung menangis, nafas megap
Apgar score : 1’ : 3 dalam 5’ : 5
#Tindakan dalam 1’ pertama :
- mengeringkan -vit K inj sudah diberikan
-bebaskan jalan nafas -salep mata
-rangsang taktil -BB 1900gr, TB 46cm
-menghangatkan
-pasang oxygen
-persiapan rujukan
*pukul 13.45 wib Setelah dilakukan tindakan dan persiapan rujukan kurang lebih 15 menit bayi langsung
dirujuk ke RSUD Cianjur dengan oxygen terpasang
 KRONOLOGIS PERSALINAN ( TANGGAL )
Tanggal 03 Maret 2022 pukul wib
Setelah kurang lebih 3 hari dilakukan perawatan di RS, bayi dinyatakan
meninggal
 KRONOLOGIS RUJUKAN
28-02-22
pkl:13.30 wib Hasil
Pemeriksaan Diagnosa Asuhan
Bayi Ny.Y Dan
lahir Bayi tidak
langsung BBL Terapy
menangis, dengan 1.Mengerikan bayi,
ketuban Asfiksia merangsang dan
mereposis bayi
berwarna jernih
Apgar score : 3/5 2.Membesihkan
jalan napas bayi
3.Memasangkan
O2
1.Bayi dipakai kan
baju, topi dan
selimut supaya tetap
hangat
KRONOLOGIS RUJUKAN

28-02-22 28-03-22
pkl : 13.45 wib Advice Dokter pkl : 13.45 wib
bayi Rujuk Rsud
membiru dan Bayi dirujuk
lemas
 FISHBONE KEMATIAN BAYI NY. Y
MAN
METODE 

Kurang lengkapnya
pengkajian fisik yang
dilakukan oleh Bidan Kurang
berkualitasnya
ANC terpadu

Terdapat perbedaan Perkiraan

HPL Bidan dan SPOG

Terlambatnya
menentukan
rujukan ke RS
Adanya Kematian Bayi

Pemanfaatan buku KIA dan hasil

USG belum optimal dalam proses
pengkajian

MATERIAL
 ANALISIS MASALAH PADA KEMATIAN BAYI NY. Y

Identifikasi
Penyebab masalah Pemecahan masalah RTL
Masalah
 
Adanya perbedaan perhitungan usia Sebelum melakukan tindakan pengkajian Bidan harus melaksanakan pengkajian yang
Kematian bayi
kehamilan antara Bidan dan SPOG harus melihat dari berbagai aspek yang lengkap dan teliti
ada di dalam anamnesa

  Kurang lengkapnya pengkajian fisik yang Pengkajian fisik harus dilakukan dengan Dilakukan pembinaan terhadap bidan penolong
dilakukan oleh Bidan benar persalinan

 
  Terlambatnya menentukan keputusan Keputusan rujukan harus ditentukan Dilakukan pembinaan terhadap bidan penolong
untuk melakukan rujukan ke RS lebih cepat persalinan

  Pemanfaatan buku KIA dan hasil Pengkajian harus dilaksanakan dengan Dilakukan pembinaan terhadap bidan penolong
pemeriksaan USG dari SPOG belum melihat buku KIA dan hasil USG persalinan
optimal dalam proses pengkajian

  Kurang berkualitasnya ANC terpadu Mengoptimalkan kualitas ANC terpadu Melaksanakan pelayanan ANC terpadu yang
berkualitas sesuai dengan standar 10 T
Hatur Nuhun….