KRONOLOGIS KEMATIAN BAYI NY.

NURUL FAJRIYAH
DI RSUD BENDAN

I. IDENTITAS ORANG TUA

A. IDENTITAS IBU

 Nama Ibu : Ny.

 Umur : th
 Pekerjaan :
 Pendidikan :
 Suku Bangsa : Jawa
 Agama : Islam
 Alamat :
B. IDENTITAS AYAH
 Nama Ayah : Tn.
 Umur : th
 Pekerjaan :
 Pendidikan :
 Suku Bangsa : Jawa
 Agama : Islam
 Alamat :
C. IDENTITAS NEONATAL, BAYI DAN BALITA
Nama : By. Ny. Nurul Fajriyah
 Tanggal lahir : 21 April 2022.
 Jenis kelamin : Perempuan
Berat lahir : 1200 gram
 Tanggal meninggal : 24 April 2022
 Umur waktu meninggal : 3 hari
II. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
1. Status kehamilan : G3 P2 A0
2. HPHT: 02-10-2021, HPL: 09-07-2022
3. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi / balita ini : 28 mg
4. Berapa kali periksa kehamilan : 4 kali
5. Dimana periksa kehamilan :
 Tanggal 22-02-2022
 Keluhan : -
 Hasil pemeriksaan : TD:90/60 mmHg, BB: 50 kg, umur kehamilan : ± 20 mgg,TFU:
15 cm ,ballotement +, Djj 152 x/mnt, kaki bengkak : -
 Terapi : Fe, Kalk, paracetamol
 Tempat pemeriksaan : Puskesmas Jenggot
 Tanggal 04-04-2022
 Keluhan : -
 Hasil pemeriksaan : TD:100/60 mmHg, BB: 53 kg, umur kehamilan : ± 25 mgg,
TFU : 23 cm, presentasi kepala ᵁ ,Djj 147 x/mnt, kaki bengkak ; -
 Terapi : Fe, Kalk
 Tempat pemeriksaan : Puskesmas Jenggot
 Tanggal 13-04-2022
 Keluhan : -
 Hasil pemeriksaan : TD :100/60 mmHg, BB: 53 kg, umur kehamilan : 27 mgg 4 hari,
TFU :23 cm, presentasi kepala ᵁ , Djj + 144 x/mnt, kaki bengkak : -
 Hasil USG : janin tunggal, presentasi kepala, plasenta dikorpus, Djj+ 144 x/mnt,
TBJ:1166 gram, AK: cukup, jk: ♀
 Terapi : Fe, Kalk
 Tempat periksa : Puskesmas Buaran Kota
 Tanggal 20-04-2022
 Keluhan : Batuk dan gatal
 Hasil pemeriksaan : TD :95/60 mmHg, BB: 52 kg, umur kehamilan : 28 mgg, TFU:
23 cm, presentasi kepala ᵁ , Djj + 138 x/mnt, kaki bengkak: -
 Hasil Lab : HB : 11,8 gr %, HBSAG : NR, HIV : NR, VDRL : NR, protein urine: 1+,
reduksi urine: -
 Terapi : OBH, Fe, Kalk, vitamin C
 Tempat periksa : Puskesmas Buaran Kota
 6. Riwayat Persalinan Sekarang
 Tanggal 21-04-2022, pukul 02.30WIB Ny.N G3P2A0 Hamil 28 mgg mulai merasa
kenceng-kenceng, karena merasa masih hamil 7 bulan dikiranya hanya kenceng biasa
namun lama kelamaan kencengnya dirasa semakin sering dan kuat dan ingin mengejan
lalu sekitar pukul 04.30 WIB bayi lahir spontan dirumah ditolong suami, bayi masih
terbungkus kantong ketuban, lalu kantong ketuban disobek, bayi dibungkus kain, bayi
menangis sebentar, tidak lama kemudian plasenta lahir spontan lengkap, lalu memanggil
bidan untuk memotong tali pusat, perdarahan normal. BBL : 1200 gr, PB: 47 cm, Lk: 30
cm, Jenis kelamin : perempuan, Anus +, kulit bayi pucat.

III. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keadaan pada waktu lahir : Bayi lahir spontan premature dengan umur kehamilan 28 mgg
dirumah, menangis sebentar, BBLR dan kulit pucat.
2. Menurut keterangan ibu , tanggal 21-04-2022, pukul 04.30 WIB bayi lahir spontan
dirumah ditolong suami, bayi masih terbungkus kantong ketuban, lalu kantong ketuban
disobek, bayi dibungkus kain,setelah keluar dari kantong ketuban bayi menangis tetapi
setelah beberapa menit bayi terdiam dan kulit menjadi pucat, lalu suami memanggil
bidan, setelah bidan memotong tali pusat sekitar jam 05.00 WIB bidan membawa bayi ke
RSUD BENDAN disana bayi diinfus dimasukan ke inkubator dan dipasang selang O2.
3. Tanggal 22-04-2022, sekitar pukul 08.00 WIB, bayi masuk ruang NICU.
4. Tanggal 24-04-2022, pukul 10.00 WIB bayi dinyatakan kritis lalu dokter memanggil
keluarga bayi untuk persetujuan tindakan, dan keluarga menghendaki tindakan yang
terbaik untuk bayinya, dokter dan pihak RS sudah berusaha melakukan tindakan yang
terbaik namun bayi tidak bisa diselamatkan, hingga akhirnya pukul 13.30 WIB bayi
dinyatakan telah meninggal dunia.
5. Kematian bayi menurut dokter disebabkan Sesak nafas karena bayi lahir premature dan
organ paru-parunya belum sempurna.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Buaran Bidan Desa

Dr. EndahWinarti,M.Kes Septiarini Dwi P, A.Md.Keb

NIP. 19670102 200212 2 002 NIP.19840905 201704 2 003
 AUTOPSI MATERNAL PERINATAL

KEMATIAN BAYI NY.NURUL FAJRIYAH DENGAN SESAK NAFAS

DESA COPRAYAN KEC. BUARAN
PEKALONGAN
 BIDAN DESA COPRAYAN
SEPTIARINI DWI PUSPITASARI, Amd. Keb