Instrumen 4: Paket Persiapan Rujukan

Nama Fasililtas: _______________________________Kecamatan: _________________________________

Kabupaten: __________________________________ Tanggal:____________________________________

Penilai: ______________________________________

Pertunjuk pengisian:
Beri Tanda ‘√ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut
apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

No STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y T NILAI CATATAN

1. Tersetianya Paket Persiapan Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa:
Rujukan  Tersedia informasi yang tertempel di dinding
cara stabilisasi setiap jenis komplikasi
 Tersedia surat rujukan dan surat rujukan kembali
 Tersedia cara melakukan konseling untuk tiap
jenis komplikasi
 Tersedia format inform consent/penolakan
rujukan
 Tersedia daftar peralatan yang harus dibawa
 Tersedia daftar obat yang harus dibawa
 Tersedia ceklist ketersediaan jaminan sosial
maupun swasta termasuk kelengkapan
administrasi sesuai situasi (Buku KIA, KTP, KK
ataupun Partograf
 Tersedia cara penanganan yang dapat dilakukan
diperjalanan

1
No STANDAR KINERJA
2. Tersedianya ambulas/kendaraan
pengantar 24 jam (perlu
didiskusikan dengan bu Susan
tentang ambulan ini, karena di
sistem kinerja klinis di
Puskesmas juga ditanyakan)
3. Tersedianya alat dan obat
4. Tersedianya komunikasi dan
berfungsi
Total STANDAR KINERJA
Jumlah yang tercapai
% Pencapaian
KRITERIA VERIFIKASI Y T NILAI CATATAN
 Tersedianya 1-7 dalam paket berupa
kantong/amplop dan di cek setiap minggu
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa
puskesmas/klinik swasta mempunyai:
 Daftar ambulans/kendaraan 24 jam termasuk
supir bulan ini
 Daftar tenaga pengantar bidan/perawat bulan
ini
 Daftar dokter jaga 24 jam bulan ini
 Dana operasional BBM
 Dana operasional pengantar (Sopir dan tenaga
medis)
 Tersedia daftar ceklist ketersediaan alat dan
obat di UGD
 Tersedia daftar ceklist ketersediaan alat dan
obat di bidan di desa/BPS
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa
puskesmas/klinik swasta mempunyai:
 Alat komunikasi statis atau mobile di puskesmas
 Direktori semua jejaring pelayanan yang
disepakati dan terupdate