PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RUMAH SAKIT CERIA KANDANGAN

POKJA PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG
No. REKOMENDASI WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

1 PKPO. 1 EP.4
Ada bukti sumber informasi
obat yang tepat, terkini, dan
selalu tersedia bagi semua
yang terlibat dalam
penggunaan obat. (D,O,W)
2 PKPO. 1 EP.5
Terlaksananya pelaporan
kesalahan penggunaan sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Setiap lokasi yang dapat
memberikan pelayanan
kepada pasien tersedia
Formularium Obat RS
misal IIMS atau
Formularium Obat RS
yang terupdate
Laksanakan dan lengkapi
bukti pelaporan kejadian
kesalahan obat yang terjadi
di tahun 2019 dan tahun
2020 buatlah laporan ini
setiap tahun
1. Menyediakan sumber Setiap lokasi atau unit Setiap unit pelayanan 1 bulan Ketua pokja, Anggota
informasi obat seperti pelayanan tersedia memiliki sumber pokja, Direktur,
Formularium Obat RS sumber informasi obat informasi obat terutama Apoteker
di setiap lokasi atau seperti Formularium Formularium Obat RS
unit yang yang dapat Obat RS atau sumber dan sumber informasi
memberikan pelayanan informasi lainnya. obat lainnya.
ke pasien.
2. Menyediakan sumber
informasi obat lainnya
seperti MIMS
1. Setiap kesalahan 1. Pelaporan 1. Terdapat bukti Setiap Kepala Instalasi
penggunaan obat di kesalahan pelaporan kejadian kejadian Farmasi, Komite/tim
dokumentasikan penggunaan obat kesalahan PMKP, Komite Medis,
dalam sebuah dibuat laporan penggunaan obat Staf Instalasi Farmasi
laporan secara lengkap yang lengkap setiap
2. Melaksanakan dan 2. Pelaporan tahunnya.
melengkapi bukti dilakukan setiap 2. Ada perbaikan
pelaporan kejadian ada kejadian pelaporan kejadian
kesalahan obat kesalahan kesalahan
yang terjadi di penggunaan obat penggunaan obat di
tahun 2019 dan 3. Laporan dibuat tahun 2019
2020 setiap tahun
3. Laporan dibuat
setiap tahun
 STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG
No. REKOMENDASI WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

3 PKPO. 1 EP. 6
Terlaksananya tindak lanjut 1. Buat dan 1. Buat RTL dari hasil 1. Membuat RTL setiap 1. Adanya RTL dan Setiap Kepala Instalasi
terhadap kesalahan implementasikan Analisa data adanya kejadian implementasi kejadian Farmasi, Komite/tim
penggunaan obat untuk rencana tindak lanjut kesalahan kesalahan kesalahan PMKP, Komite Medis,
memperbaiki sistem dari hasil Analisa data penggunaan obat di penggunaan obat di penggunaan obat di Komite/tim Farmasi
manajemen dan penggunaan kesalahan obat di Instalasi Farmasi Instalasi Farmasi Unit Instalasi dan Terapi, Staf
obat sesuai peraturan Instalasi Farmasi 2. Implementasikan 2. Setiap RTL Farmasi Instalasi Farmasi/staf
perundang – undangan. 2. Lengkapi dokumen RTL diimplementasikan 2. Adanya dokumen klinis terkait
(D,W) bukti pelaksanaannya 3. Buat dan lengkapi 3. Melengkapi setiap sebagai bentuk
dokumen bukti dokumen yang dokumentasi dari
pelaksanaan/impleme diperlukan dalam setiap kejadian
ntasi RTL menindaklanjuti kesalahan
kesalahan penggunaan obat di
penggunaan obat Instalasi Farmasi
4 PKPO. 2 EP 2
Ada bukti pelaksanaan 1. Lengkapi bukti 1. Buat pengusulan obat 1. Dilaksanakan Form 1. Sudah adanya form 3 bulan Komite/Tim Farmasi
apabila ada obat yang baru pemantauan baru atas pengusulan obat atasan pengusulan dan Terapi,
ditambahkan dalam penggunaan obat baru 2. Lakukan evaluasi baru obat baru Komite/Tim
formularium, maka ada yang ditambahkan terhadap penambahan 2. Evaluasi penambahan 2. Evaluasi Keselamatan Pasien
proses untuk memantau dalam Formularium obat baru obat baru penambahan obat RS, Kepala Instalasi
bagaimana penggunaan obat RS. baru Farmasi
tersebut dan bila terjadi efek 2. Lengkapi laporannya
obat yang tidak diharapkan, laporan MESO dan
efek samping serta ROTD serta
medication error Medication Error di
tahun 2019 dan tahun
2020
3. Lengkapi notulensi
bukti keterlibatan PFT
dalam proses
pelaksanaannya
5 PKPO. 2 EP.3
 STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG
No. REKOMENDASI WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

Ada bukti implementasi Laksanakan pemantauan 1. Lakukan evaluasi 1. Melaksanakan 1. Adanya kepatuhan Setiap satu KFT, Ka Instalasi
untuk memantau kepatuhan evaluasi tingkat kepatuhan tingkat kepatuhan evaluasi tingkat terhadap persediaan minggu Farmasi, Bagian
terhadap formularium baik terhadap penggunaan dan terhadap persediaan kepatuhan terhadap dan penggunaan Pengadaan obat
dari persediaan maupun persediaan obat dalam dan penggunaan persediaan dan berdasarkan
penggunaannya Formularium RS. Apakah berdasarkan penggunaan Formularium Obat
penggunaaan obat Formularium Obat RS berdasarkan RS
Formularium sudah sesuai 2. Melengkapi dokumen Formularium Obat 2. Adanya kesesuaian
dengan diagnosanya atau pelaksanaan evaluasi RS penggunaan obat
apakah permintaan obat tersebut 2. Kesesuaian dengan diagnose
sudah sesuai dengan penggunaan obat 3. Kesesuaian
persediaan obat di dengan diagnose permintaan obat
Formularium RS. 3. Kesesuaian dengan persediaan
Lengkapi dokumen bukti permintaan obat obat di Formularium
pelaksanaannya dengan persediaan RS
obat di Formularium
RS
6 PKPO. 2 EP.4
Ada bukti pelaksanaan Siapkan bukti keterlibatan 1. Tim KFT yang sudah 1. Tim KFT melakukan 1. Terlaksananya rapat Tiap tahun KFT dan Ka Instalasi
formularium sekurang – KFT dalam penyusunan terbentuk rapat dalam penyusunan atau Farmasi RS
kurangnya dikaji setahun atau pengkajian buku melaksanakan penyusunan atau pengkajian oleh Tim
sekali berdasar atas informasi Formularium Obat di RS penyusunan atau pengkajian buku KFT
tentang keamanan dan yaitu pelaksanaan rapat pengkajian Formularium Obat di 2. Adanya buku
efektivitas pembahasan tentang Formularium Obat RS RS. Formularium Obat
review formularium obat dan lakukan 2. Buat materi rapat RS
tahun 2019 dan 2020. Saat dokumentasinya mengenai review 3. Terdokumentasinya
akhir tahun 2019 dan 2. Lakukan review Formularium Obat rapat yang
kemudian menyusun buku formularium 2019 dan 3. Menyusun buku dilaksanakan oleh
formularium . adanya bukti 2020 beserta Formularium Obat Tim KFT
buku Formularium Obat dokumentasinya RS
RS di tahun 2019 dan 3. Buat Formularium 4. Lengkapi
2020. Lengkapi dokumen dalam bentuk buku baik dokumentasi rapat
notulensi bukti rapat- Formularium 2019 dan seperti bukti – bukti
rapatnya, undangan materi 2020 rapat, undangan,
absensi notulensi. 4. Setiap melakukan rapat materi rapat, absensi
Tim KFT buat dan notulensi
 STANDAR/
No.
ELEMEN PENILAIAN
7 PKPO. 3 EP.3
Ada bukti implementasi
proses penyimpanan obat
yang tepat agar kondisi obat
tetap stabil, termasuk obat
yang disimpan di luar
instalasi farmasi
8 PKPO. 3 EP.4
Ada bukti pelaksanaan
dilakukan supervise secara
teratur oleh apoteker untuk
memastikan penyimpanan
obat dilakukan dengan baik
LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG
REKOMENDASI WAKTU KET
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
undangan, susun materi
rapat, bukti rapat,
absensi, dan notulensi
Siapkan grafik suhu di 1. Membuat grafik suhu di 1. Membuat grafik suhu 1. Adanya grafik suhu Setiap hari Ka. Instalasi farmasi,
tempat penyimpanan obat tempat penyimpanan disetiap ruang disetiap ruang Staf Farmasi, Staf
baik dalam ruangan obat dalam ruangan penyimpanan penyimpanan Gudang farmasi
maupun dalam suhu lemari maupun dalam suhu 2. Memastikan suhu 2. Tercapainya suhu
es. Pastikan suhu – suhu lemari es penyimpanan sesuai ruang penyimpanan
tersebut sesuai dengan 2. Memastikan suhu – persyaratan sesuai dengan
persyaratan yang diminta suhu penyimpanan obat 3. Melakukan persyaratan atau
dalam peraturan perundang sesuai dengan dokumentasi ketentuan
– undangan. Siapkan pula persyaratan dalam pemantauan suhu 3. Adanyanya bukti
dokumentasi pemantauan peraturan perundang – tersebut dokumentasi
suhu tersebut. undangan. pemantauan suhu
3. Melakukan
dokumentasi
pemantauan suhu
tersebut
RS agar membuat form 1. RS membuat form 1. Untuk memastikan 1. Ka IFRS/Apoteker Setiap hari Apoteker
pemantauan berupa check pemantauan berupa penyimpanan obat sudah melakukan
list untuk memastikan check list mengenai sudah sesuai dengan supervise terhadap
penyimpanan obat penyimpanan obat ketentuan maka penyimpanan obat
dilakukan dengan benar 2. Ka IFRS/apoteker dibuatkan form 2. Form yang
sesuai rekomendasi dari melakukan supervise 2. Kemudian dilakukan disediakan sudah
principle. Pastikan Ka 3. Contoh form diinput di supervise oleh Ka terisi setelah
Instalasi Farmasi Apoteker SISMADAK IFRS/apoteker dilakukan supervisi
dapat menjelaskan saat 3. Lalu form diinput di
diwawancara oleh SISMADAK
Surveyor. Contoh form
yang sudah terisi diinput di
SISMADAK
 STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG
No. REKOMENDASI WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

9 PKPO. 3 EP.5
Ada bukti pelaksanaan obat Pastikan RS menyediakan 1. Menyediakan kartu 1. Adanya komitmen 1. adanya komitmen Setiap hari Ka IFRS, Apoteker,
dilindungi dari kehilangan kartu stok, laporan stok stok obat untuk setiap petugas IFRS untuk pengisian kartu stok Staf Farmasi
serta pencurian di semua opname, system IT untuk item obat selalu mengisi kartu obat sehingga, yang
tempat penyimpanan dan inventory obat 2. Membuat laporan stok stok setiap adanya tertulis di kartu stok
pelayanan opname obat keluar dan maka akan sama
3. Memiliki system IT masuk dengan jumlah real
untuk inventory obat 2. Membuat laporan obat
stok opname 2. Adanya laporan
3. Memperbaiki system stok opname obat
IT untuk inventory 3. Berjalannya system
obat IT untuk inventory
obat
10 PKPO. 3.1 EP.3
Adanya bukti penyimpnan Pastikan tempat 1. Memastikan 1. Penyimpanan 1. Penyimpanan Setiap hari Ka IFRS, Apoteker,
obat narkotika serta penyimpanan narkotik dan penyimpanan narkotik dan narkotik dan Staf Farmasi
psikotropika yang baik, psikotropik sesuai dengan narkotik dan psikotropik harus psikitropik sudah
benar, dan aman sesuai ketentuan yang ada dalam psikotropik sudah disesuaikan sesuai dengan
dengan regulasi Pedoman Pelayanan sesuai dengan dengan ketentuan ketentuan di
Farmasi dan pastikan pula ketentuan yanda yang terdapat di dalam Pedoman
para staf Farmasi dan Ka ada dalam Pedoman pelayananna
Instalasi menjawab saat Pedoman pelayanan farmasi Farmasi
dilakukan wawancara oleh Pelayanan Farmasi yang dibuat 2. Sudah ada bukti
Tim Surveyor 2. Membuat 2. Membuat suatu serah terima
dokumentasi/bukti dokumentasi/bukt kunci lemari
serah terima kunci i sudah narkotik dan
lemari narkotik dan dilakukannya psikotropik
psikotropik serah terima
terhadap kunci
lemari narkotik
dan psikotropik
11 PKPO. 3.3 EP.2
 STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG
No. REKOMENDASI WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

Ada bukti penyimpanan
produk nutrisi yang baik,
benar, dan aman sesuai denga
regulasi
12 PKPO. 3.4 EP.3
Ada bukti pelaksanaan
supervise terhadap
penyimpanan obat emergensi
dan segera diganti apabila
dipakai, kadaluarsa, atau
rusak
Pastikan tempat 1. Memastikan tempat 1. Ruang untuk 1. Suhu ruangan Setiap hari Apoteker dan staf
penyimpanan produk penyimpanan menyimpan penyimpanan farmasi
nutrisi yang digunakan produk nutrisi produk nutrisi sudah sesuai
oleh pasien dan dibuat di sudah sesuai harus memiliki dengan ketentuan
RS ini sesuai dengan dengan ketentuan suhu yang sesuai penyimpanan
ketentuannya yakni dalan 2. Membuat form dengan ketentuan produk nutrisi.
EP 1 PKPO 3.3. Gunakan check list untuk penyimpanan Jika ada produk
form check list untuk tempat produk nutrisi nutrisi yang harus
memantau tempat penyimpanan 2. Form check list disimpan
penyimpanan produk produk nutrisi harus ada dan dibawah suhu 25
nutrisi dilakukan derajat maka
pengecekan sebaiknya
terhadap disimpan di
penyimpanan lemari pendingin
produk nutrisi 2. Form chek list
harus terisi dan
harus dilakukan
pengecekan rutin
Siapkan Daftar Obat 1. Menyiapkan Daftar 1. Daftar Obat 1. Sudah terdapat
Emergensi disetiap tempat Obat Emergensi di Emergensi harus Daftar Obat
– tempat penyimpanannya setiap unit pelayanan ada di setiap unit emergensi di
di masing – masing unit 2. Membuat form check pelayanan unit/ruang
pelayanan. Pastikan secara list supervise oleh staf 2. Form check list pelayanan
fisik obat sesuai dengan farmasi supervise harus ada 2. Supervise
jumlah dengan daftar obat 3. Memastikan perawat, 3. Perawat, staf dilakukan oleh
tersebut. Gunakan form staf Farmasi, dan Ka Farmasi dan Ka Apoteker dan
check list untuk IFRS mampu Instalasi Farmasi dibuat form check
memastikan kepatuhan menjelaskan mengerti mengenai listnya
pelaksanaan kegiatan mengenai penyimpanan obat 3. Semua perawat, staf
supervise oleh staf farmasi penyimpanan obat emergensi di Farmasi sudah
dan pastikan para perawat, emergensi di unit unit/ruangan memahami tentang
staf farmasi dan Ka IFRS penyimpanan obat
dapat menjelaskan saat emergensi
dilakukan wawancara
 STANDAR/
No.
ELEMEN PENILAIAN
13 PKPO. 4 EP.3
Ada bukti pelaksanaan
apoteker melakukan
rekonsiliasi obat pada saat
pasien masuk, pindah unit
pelayanan, dan sebelum
pulang
14 PKPO. 4.1 EP.2
Ada bukti pelaksanaan
evaluasi syarat elemen resep
lengkap yang meliputi butir
a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan
LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG
REKOMENDASI WAKTU KET
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
Laksanakan rekonsiliasi 1. Apoteker melakukan 1. Melaksanakan 1. Terlaksananya Setiap hari Apoteker
obat oleh Apoteker pada rekonsiliasi obat rekonsiliasi obat olah rekonsiliasi obat oleh
saat pasien masuk rawat dimulai dari pasien Apoteker dari pasien Apoteker
inap, pindah ruangan dan masuk rawat inap, berada di UGD, 2. Adanya bukti
pada saat pulang. Lengkapi pasien pindah ruangan pasien dipindahkan dokumentasi
bukti pelaksanaannya sampai pasien pulang ke ruang perawatan, rekonsiliasi obat oleh
2. Melakukan hingga pasien pulang apoteker
dokumentasi 2. Apoteker
rekonsiliasi obat yang melaksanakan
dilaksanakan oleh dokumentasi
Apoteker rekonsiliasi tersebut
Laksanakan evaluasi 1. Lakukan evaluasi 1. Evaluasi kelengkapan 1. Penulisan sudah Tiap bulan KFT
kelengkapan penulisan kelengkapan resep resep dimana harus memeunuhi
resep. Dokumentasikan dimana resep harus sesuai dengan syarat elemen
bukti pelaksanaannya sesuai dengan syarat ketentuan syarat resep lengkap
elemen resep lengkap elemen resep lengkap yang meliputi
2. Dokumentasikan hasil 2. Dokumentasikan butir a) sampai g)
evaluasi yang sudah evaluasi yang 2. Adanya bukti
dilaksankan dilakukan pelaksanaan
3. Lakukan RTL evaluasi terhadap
terhadap resep – kelengkapan
resep yang masih syarat elemen
belum lengkap seperti resep lengkap
menyampaikan
kepada dokter penulis
resep agar dapat
melengkapi
kelengkapan resep
minimal memuat 4
kelengkapan seperti
nama, tanggal
 STANDAR/
No.
ELEMEN PENILAIAN
15 PKPO. 4.2 EP.2
Ada bukti pelaksanaan rumah
sakit menetapkan dan
melaksanakan proses untuk
membatasi jika diperlukan
jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat
dilakukan oleh staf medis
yang diberi kewenangan
16 PKPO. 5 EP.2
Ada bukti pelaksanaan staf
yang menyiapkan produk
steril dilatih, memahami,
serta mempraktikkan prinsip
penyiapan obat dan teknik
aseptik (lihat juga PPI).
(D.W)
LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG
REKOMENDASI WAKTU KET
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
lahir/umur pasien,
BB, Alamat pasien
Berlakukan kebijakan 1. Membuat kebijakan 1. Kebijakan 1. Adanya Kebijakan Setiap hari Direktur RS, Ka IFRS
pembatasan penulisan pembatasan penulisan pembatasan penulisan dan aturan
resep untuk Staf medis resep untuk staf medis resep untuk staf pembatasan
tertentu sesuai dengan yang berwenang medis yang penulisan resep oleh
peraturan perundang – menulis resep di RS berwenang menulis staf medis yang
undangan. Tetapkan aturan 2. Menetapkan aturan resep di RS dibuat berwenang menulis
tentang batasan penulisan tentang batasan dengan resep dan semua staf
jumlah resep obat tertentu penulisan resep dan mempertimbangkan medis melaksanakan
oleh staf medis. Hal ini dimasukkan ke dalam obat – obat yang dan menjalankan
dapat dimasukkan dalam Pedoman Pelayanan tidak masuk dalam 2. Staf Farmasi
Pedoman Pelayanan Farmasi Fornas namun menjalankan sesuai
Farmasi penggunaannya dengan kebijakan di
diperlukan, maka atas yaitu
diperlukan adanya memberikan jumlah
pembatasan. obat sesuai dengan
2. Aturan pembatasan aturan pembatasan
penulisan resep yang yang sudah
sudah dibuat ditetapkan
dilampirkan di dalam
Pedoman Pelayanan
Farmasi
Agar pencampuran obat 1. Mengadakan pelatihan 1. Sebelumnya 1. Penyiapan produk 1 tahun Apoteker, TTK,
dilakukan oleh staf farmasi penyiapan produk steril penyiapan produk steril tidak dilakukan Bagian manajemen RS
dan sudah terlatih. Siapkan oleh staf farmasi steril dilakukan oleh lagi oleh perawat
sertifikat pelatihannya 2. Penyiapan produk steril perawat, maka harus namun sudah
harus dilakukan oleh dilakukan oleh staf dilakukan oleh staf
staf farmasi yang sudah Farmasi yang farmasi yang
terlatih memiliki kompetisi memiliki sertifikat
3. Staf farmasi yang sudah atau sudah pelatihan dan
 STANDAR/ LANGKAH
No. REKOMENDASI
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP
melaksanakan pelatihan
harus memiliki
sertifikat pelatihan
sebagai bahan 2. Penyiapan produk
dokumentasi serta bukti
bahwa berkompetisi
untuk menyiapkan
produk steril di unit
pelayanan
4. Staf Farmasi harus
menerapkan prinsip
aseptik dispensing
dalam menyiapkan
produk steril,
3. Staf farmasi yang
17 PKPO. 5 EP.4
Ada bukti pencampuran obat Agar pelaksanaan 1. Dilakukan pelatihan
intravena, epidural, dan pencampuran obat terhadap staf farmasi
nutrisi parenteral serta intravena, epidural, untuk pencampuran
pengemasan kembali obat pengenceran obat elektrolit obat IV, epidural dan
suntik dilakukan sesuai pekat, maupun nutrisi nutrisi parenteral
dengan praktik parenteral sesuai regulasi 2. Praktik pencampuran
yang ditetapkan dan obat IV, epidural dan
dilaksanakan oleh staf nutrisi parenteral harus
METODE INDIKATOR PENANGUNG
WAKTU KET
PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
melakukan pelatihan memiliki kompetisi.
penyiapan produk 2. Penyiapan produk
steril. steril harus
menerapkan prinsip
steril harus penyiapan obat
menerapkan prinsip dengan teknik
aseptik dispensing, aseptik dispensing
maka rumah sakit 3. RS memiliki fasilitas
harus memiliki atau untuk melaksanakan
meyiapkan fasilitas teknik aseptik
untuk melaksanakan dispensing tersebut
metode aseptik seperti memiliki
dispensing untuk LAF.
penyiapan produk
steril, seperti
memiliki LAF
melakukan pelatihan
penyiapan produk
steril mendapatkan
sertifikat bahwa
memiliki kompetisi
untuk melaksanakan
penyiapan produk
steril sesuai dengan
ketentuan.
1. Pencampuran obat 1. Pencampuran obat 1 tahun Apoteker, TTK,
IV, epidural dan IV, epidural dan Bagian manajemen RS
nutrisi harus nutrisi parenteral
dilakukan oleh staf tidak lagi dilakukan
farmasi yang sudah oleh perawat tetapi
memiliki sertifikat dilakukan olah staf
pelatihan bukan farmasi yang
perawat. memiliki sertifikat
 STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG
No. REKOMENDASI WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

18 PKPO. 5.1 EP.2
Ada bukti pelaksanaan proses
pengkajian resep yang
meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan
tujuan.
19 PKPO. 5.1 EP.3
Setelah obat disiapkan, obat
diberi label meliputi identitas
pasien, nama obat, dosis, atau
konsentrasi, cara pemakaian,
waktu pemberian, tanggal
disiapkan, dan tanggal
kadaluarsa
farmasi yang terlatih dilakukan oleh staf 2. Staf farmasi yang pelatihan dan
farmasi bukan perawat. ditugaskan harus memiliki
3. Buat dokumentasi sudah melaksanakan kompetensinya
bahwa pelaksanaan pelatihan dan 2. Segala menyangkut
pencampuran obat berkompetensi pencampuran obat
dilakukan oleh staf dilaksanakan sesuai
yang berwenang dan dengan regulasi atau
terlatih yaitu staf ketentuan yang
farmasi yang sudah ditetapkan
terlatih dalam
pencampuran obat IV,
epidural dan nutrisi
parenteral
Laksanakan verifikasi 1. Buat SPO mengenai 1. SPO verifikasi resep 1. Verifikasi resep Setiap hari Apoteker
resep dengan benar untuk verifikasi resep harus dijalankan sudah terlaksana
setiap resep baik resep 2. Laksanakan verifikasi secara konsisten oleh sesuai dengan SPO
rawat jalan dan rawat inap. resep sesuai dengan staf farmasi yang ditetapkan
Lengkapi bukti SPO yang sudah 2. Setiap pelaksanaan 2. Setiap pelaksanaan
pelaksanaannya ditetapkan ada bukti memiliki bukti
3. Setiap pelaksanaannya pelaksanaannya pelaksanaan
harus ada bukti
pelaksanaannya atau
dokumentasinya
Perbaiki pelaksanaan 1. Lakukan pelabelan obat 1. Pelabelan obat harus 1. Pelabelan obat sudah Setiap Hari Apoteker, TTK,
pelabelan sesuai regulasi yang disiapkan meliputi lengkap sesuai lengkap sesuai Perawat Rawat Inap
yang ditetapkan dalam identitas pasien, nama dengan ketentuan dengan ketentuan dan Rawat jalan
Pedoman Pelayanan obat, dosis, atau pelabelan obat yang dan mengandung
Farmasi konsentrasi, cara disiapkan informasi lengkap
pemakaian, waktu 2. Pelabelan dilakukan untuk penggunan
pemberian, tanggal harus konsisten olah 2. Staf Farmasi
disiapkan, dan tanggal staf farmasi melaksanakan
 STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG
No. REKOMENDASI WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

kadaluarsa pelabelan sesuai

20 PKPO. 5.1 EP.4
Ada bukti pelaksanaan telaah
obat meliputi butir 1) sampai
dengan 5) pada maksud dan
tujuan (D,W)
21 PKPO. 5.1 EP.5
Ada bukti pelaksanaan
penyerahan obat dalam
bentuk yang siap diberikan
(D,W)
2. Lakukan pelabelan ketentuan dengan
sesuai ketentuan konsisten
dengan konsisten
Laksanakan verifikasi 5 1. Lakukan telaah obat 1. Telaah obat 1. Sudah dilakukannya Setiap hari Apoteker
benar obat untuk semua yang meliputi 5 dilaksanakan meliputi telaah obat oleh staf
pasien rawat jalan dan informasi yaitu ketepatan identitas farmasi/apoteker
rawat inap identitas pasien, pasien, ketepatan 2. Setiap penyarahan
ketepatan dosis, dosis, dosis, dosis, rute obat suddah
rute pemberian dan pemberian dan waktu memenuhi 5 tepat,
waktu pemberian pemberian jika ada yang tidak
2. Lakukan telaah obat 2. Telaah obat memiliki memenuhi maka
baik untuk pasien rawat check list yang sudah perlu dikonfirmasi
jalan maupun rawat disiapkan lagi
inap 3. Telaah obat harus 3. Telaah obat sudah
dilaksanakan untuk dilakukan pada
pasien baik rawat pasien rawat jalan
jalan maupun rawat dan rawat inap
inap. Semua obat
harus memenuhi
syarat 5 tepat tersebut
Laksanakan pemberian 1. Laksanakan penyerahan 1. Sistem unit dose 1. Sistem penyerahan Setiap hari Apoteker, TTK, dan
obat dengan sistem unit obat dalam bentuk yang dispensing dilakukan obat dalam bentuk Perawat
dose dispensing untuk siap diberikan dalam dengan cara yang siap diberikan
setiap pasien rawat inap. hal ini maka dilakukan memberikan obat sudah menggunakan
Dispensing agar dilakukan dengan menggunakan yang siap diberian sistem unit dose
di farmasi oleh farmasi sistem unit dose untuk sekali dispensing (dosis
upayakan di depo farmasi dispensing untuk pasien pemakaian bukan sekali penggunaan)
rawat inap untuk satu hari bukan untuk sehari
2. Sistem ini harus 2. Sistem ini dapat penggunaan secara
dilakukan oleh staf dilakukan di depo langsung.
 STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG
No. REKOMENDASI WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

farmasi di depo farmasi farmasi dan harus 2. Sistem ini sudah

memiliki staf farmasi dilakukan oleh staf
tambahan karena farmasi dalam
untuk melaksanakan penyerahan obat
perlu SDM yang
memadai
22 PKPO. 6.1 EP.2
Ada bukti pelaksanaan Laksanakan verifikasi 5 1. Lakukan verifikasi 5 1. SPO pelaksanaan 1. Terlaksananya SPO Setiap hari Apoteker, Perawat dan
verifikasi sebelum obat benar obat untuk semua benar obat sebelum verifikasi obat harus verifikasi obat TTK
diserahkan kepada pasien pasien rawat jalan maupun obat diserahkan kepada dijalankan dan sebelum diserahkan
(D,W,S) rawat inap pasien dilaksanakan sebelum kepada pasien
2. Pastikan obat yang meyerahakan obat. secara konsisten
diserahkan sudah sesuai 2. Verifikasi sebelum
yaitu tepat pasien, tepat obat diserahkan harus
obat, tepat dosis, tepat meliputi 5 benar
rute pemberian dan
tepat waktu pemberian
3. Lakukan verifikasi 5
benar obat baik untuk
pasien rawat jalan
maupun rawat inap
22 PKPO. 6.2 EP.3
Ada proses monitoring Laksanakan monitoring 1. Siapkan dan buat form 1. Membuat form 1. Sudah memiliki form Setiap hari Apoteker dan perawat
terhadap pengobatan oleh dan siapkan bukti monitoring terhadap monitoring terhadap pelaksanaan
pasien sendiri.(D,W) dokunentasinya pengobatan oleh pasien pengobatan oleh monitoring terhadap
pelaksanaan sendiri pasien sendiri pengobatan oleh
dokumentasinya 2. Pengobatan oleh pasien 2. Staf farmasi/apoteker pasien sendiri
sendiri harus harus 2. Sudah terlaksananya
terdokumentasi baik itu mendokumentasikan monitoring terhadap
pengobatan sebelum di pelaksanaan pengobatan oleh
rawat maupun saat monotoring terhadap pasien sendiri
perawatan pengobatan pasien
sendiri
 STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG
No. REKOMENDASI WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

23 PKPO. 7 EP.2
Ada bukti pelaksanaan
pemantauan terapi obat.
(D,W)
24 PKPO. 7 EP.3
Ada bukti pemantauan efek
samping obat dan
pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang –
undangan (D,W)
25 PKPO. 7.1 EP.2
Ada bukti pelaksanaan rumah
sakit mengumpulkan dan
Laksanakan monitoring 1. Siapkan dan buat form 1. Pelaksanaan PTO 1. Sudah terlaksananya Setiap Hari Apoteker
pemantauan terapi obat pemantauan terapi obat dilakukan untuk kegiatan pemantauan
kepada pasien yang sesuai 2. Buat SPO pelaksanaan pasien dengan kriteria terapi obat oleh
dengan kriteria PTO PTO sesuai untuk apoteker klinis
3. PTO dilaksanakan dilakukan PTO, 2. PTO dilaksanakan
untuk pasien yang pasien ICU dan juga di unit
sesuai dengan kriteria NICU pelayanan ICU dan
PTO 2. Pelaksanaan PTO NICU
terdokumentasi
dengan baik dan
harus tertulis dalam
sebuah form PTO
Laksanakan MESO 1. Menyusun panduan 1. Adanya peran PFT 1. Terlaksananya Setiap hari Apoteker dan KFT
lengkapi dokumen bukti pelaksanaan MESO dalam pelaksanaan monitoring efek
pelaksanaannya. Lengkapi 2. Membuat form MESO di rumah sakit samping obat serta
dokumen bukti peran dari pelaksanaan MESO 2. Adanya bukti peran PFT dalam
PFT nya 3. MESO dilaksankan pelaksanaan MESO monitoring ESO di
oleh apoteker serta 3. Jika terjadi ESO RS
peran PFT maka pelaporannya 2. Adanya bukti
4. Lakukan pelaporan jika harus sesuai dengan pelaksanaan MESO
terjadi ESO sesuai peraturan perundang di RS
dengan peraturan – undangan yang 3. Adanya bukti
perundang – undangan berlaku pelaporan terjadi efek
yang berlaku samping obat sesuai
dengan ketentuan dan
undang – undang
berlaku
Lakukan secara konsisten 1. Lakukan pengumpulan 1. Seluruh kesalahan 1. Terlaksananya Perbulan Tim KPRS, DPJP,
dan lengkapi dokumen dan memonitor seluruh penggunaan obat baik pengumpulan dan Instalasi Farmasi, Tim
 STANDAR/
No.
ELEMEN PENILAIAN
memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat
termasuk kejadian tidak
diharapkan, kejadian sentinel,
kejadian nyaris cedera, dan
kejadian tidak cedera.(D.W)
26 PKPO. 7.1 EP.4
Ada bukti tim keselamatan
pasien rumah sakit menerima
laporan kesalahan
penggunaan obat (medication
error) dan mencari akar
masalah atau investigasi
sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan
kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien. Lihat
juga PMKP 7). (D,W)
LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG
REKOMENDASI WAKTU KET
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
bukti monitoring kesalahan angka kesalahan KTD, KNC, maupun monitoring seluruh PMKP
penggunaan obat KTD, penggunaan obat di sentinel dilakukan angka kesalahan
KNC dan sentinel rumah sakit baik KTD, pemantauan secara penggunaan obat
KNC, dan sentinel konsisten dan termasuk KTD,
2. Laengkapi dokumentasi keseluruhan KNC, dan sentinel
monitoring kejadian 2. Bukti pelaksanaan 2. Terlaksananya
kesalahan penggunaan harus terdokumentasi dokumentasi
obat baik KTD, KNC dengan baik pelaksanaan
dan sentinel monitoring dan
pengumpulan seluruh
kesalahan
penggunaan obat
termasuk KTD, KNC
dan sentinel
Tim KPRS agar 1. Laksanakan pelaporan 1. Membuat laporan 1. Terlaksananya Perbulam Tim KPRS, DPJP,
menyiapkan bukti kesalahan penggunaan medication error yang pelaporan kesalahan Instalasi Farmasi, Tim
penerimaan bukti obat (medication terjadi di pelayan penggunaan obat PMKP
penerimaan laporan IKP Error/ME) di pelayanan farmasi oleh unit farmasi
yang disebabkan farmasi kepada Tim 2. Memastikan laporan kepada Tim KPRS
pelayanan farmasi. KPRS diterima oleh Tim setiap terjadi insiden
Libatkan farmasi dalam 2. Pastikan Tim KPRS KPRS dan dibuatkan 2. Adanya laporan IKP
analisis akar masalah bila menerima pelaporan, laporan IKP dari Tim KPRS
terjadi Sentinel akibat ME. bukti serta adanya IKP 3. Memastikan 3. Adanya RTL dari
Laksanakan rencana tindak yang diserahkan mendapatkan RTL Tim KPRS terhadap
lanjutnya di Farmasi. Buat 3. Lakukan analisis akar dari Tim KPRS insiden ME yang
laporan ke Komite masalah jika terjadi terhadap kejadian ME terjadi
Nasional Keselamatan sentinel akibat ME yang terjadi 4. Adanya pelaporan ke
Pasien bersama dengan Tim 4. Untuk kejadian Komite Nasional
KPRS sentinel, maka Keselamatan Pasien
4. Pastikan Tim KPRS farmasi harus terlibat jika terjadi kejadian
membuat RTL terhadap dalam analisis akar sentinel terkait
masalah ME yang masalah yang terjadi kesalahan
dilaporkan dan penggunaan obat di
membuat laporan ke pelayanan farmasi
 STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG
No. REKOMENDASI WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

27 PKPO. 7.1 EP.5
Ada bukti pelaksanaan rumah
sakit melakukan upaya
mencegah dan menurunkan
kesalahan penggunaan obat
(medication error). (lihat juga
PMKP 7 EP 1). (D,W)
Komite Nasional
Keselamatan Pasien
Siapkan bukti 1. Laksanakan upaya 1. Implementasikan 1. Terlaksananya upaya Perbulan Tim KPRS, DPJP,
implementasi rencana pencegahan dan upaya pencegahan pencegahan dan Instalasi Farmasi, Tim
tindak lanjut dari hasil penurunan kesalahan dan penurunan penurunan kesalahan PMKP
analisis untuk mencegah penggunaan obat di RS kesalahan penggunaan obat di
dan menurunkan kesalahan serta bekerja sama penggunaan obat di RS
penggunaan obat dengan Tim PMKP RS 2. Terlaksananya
2. Buat bukti pelaksanaan 2. Membuat bukti implementasi RTL
implementasi rencana pelaksanaan upaya dari hasil analisis
tindak lanjut dari hasil pencegahan dan untuk mencegah dan
analisis untuk penurunan kesalahan menurunkan
mencegah dan penggunaan obat kesalahan
menurunkan kesalahan penggunaan obat di
penggunaan obat serta RS
bekerja sama dengan
Tim PMKP