PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT

(PKPO)

PENGORGANISASIAN
Standar PKPO 1 KETERANG
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan AN
peraturan perundangan-undangan dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan PKPO 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi organisasi yang R Pedoman pengorganisasian pelayanan kefarmasian 10 TL ADA
mengelola pelayanan dan penggunaan obat rumah sakit - -
kefarmasian dan 0 TT
penggunaan obat yang
menyeluruh atau
mengarahkan semua
tahapan pelayanan
obataman sesuai peraturan
2. Ada bukti seluruh apoteker D 1) Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker 10 TL 1) ADA
memiliki ijin dan 2) Bukti form ceklis 5 TS 2) –
melakukan supervisi sesuai https://www.scribd.com/document/3472410 0 TT 3) –
dengan penugasannya 32/Ceklit-Monitoring-Supervisi-Pelayanan-
(D,W) W
Farmasi
3) Bukti laporan pelaksanaan supervisi
https://www.scribd.com/document/3613563
84/Form-Supervisi-apoteker-docx

 Kepala Instalasi Farmasi

 Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan 10 TL -
sekurang- kurangnya satu kefarmasian minimal setahun sekali - -
kajian pelayanan https://www.scribd.com/document/347241032/C 0 TT
kefarmasian dan W eklit-Monitoring-Supervisi-Pelayanan-Farmasi
penggunaan obat yang
didokumentasikan selama
Kepala Instalasi Farmasi
12 bulan terakhir. (D,W)
4. Ada bukti sumber informasi D Bukti tersedianya sumber informasi obat 10 TL ADA
obat yang tepat, terkini, dan (formularium,ISO /MIMS) yang terkini ada disemua 5 TS
selalu tersedia bagi semua unit layanan yang terlibat dalam penggunaan obat 0 TT
yang terlibat dalam
penggunaan obat. (D,O,W) Lihat ketersediaan sumber informasi obat pada unit
O pelayanan

 Kepala Instalasi Farmasi

W  Kepala/staf unit pelayanan

5. Terlaksananya pelaporan D Bukti pelaksaaan pelaporan medication error sesuai 10 TL -

kesalahan penggunaan peraturan perundang-undangan - -
obat sesuai peraturan https://www.scribd.com/document/260759303/Fo 0 TT
perundang- undangan. W rmulir-Pelaporan-Medication-Error
(D,W)  Kepala Instalasi Farmasi
 Komite/tim PMKP
 Komite medis
 Staf Instalasi Farmasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 97

 6. Terlaksananya tindak lanjut D Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan 10 TL
terhadap kesalahan penggunaan obat. - -
penggunaan obat untuk https://www.scribd.com/doc/313681863/Formulir 0 TT
memperbaiki sistem -Laporan-Insiden-Kesalahan-Pemberian-Obat
manajemen dan W
penggunaan obat sesuai
peraturan perundang-
https://www.scribd.com/doc/311305855/8-2-5-4-
undangan. (D,W) Laporan-Dan-Bukti-Perbaikan
 Kepala Instalasi Farmasi
 Komite/tim PMKP
 Komite medis
 Komite/tim farmasi terapi
 Staf Instalasi Farmasi/staf klinis terkait
SELEKSI DAN
PENGADAAN
Standar PKPO 2
Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok
di rumah sakit atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PKPO 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 2 Telusur Skor

98 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 1. Ada regulasi tentang organisasi
yang menyusun formularium RS
berdasarkan kriteria yang disusun
secara kolaboratif sesuai
peraturan perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada
obat yang baru ditambahkan
dalam formularium, maka ada
proses untuk memantau
bagaimana penggunaan obat
tersebut dan bila terjadi efek obat
yang tidak diharapkan, efek
samping serta medication error.
(D,W)
3. Ada bukti implementasi untuk
memantau kepatuhan terhadap
formularium baik dari persediaan
maupun penggunaanya. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan
formularium sekurang-kurangnya
dikaji setahun sekali berdasarkan
informasi tentang keamanan dan
efektivitas. (D,W)
Standar PKPO 2.1
Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang aman, bermutu, bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang -undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 2.1
1. Ada regulasi pengadaan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat,
serta berkhasiat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
(lihat juga TKRS 7.1). (R)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
R Regulasi tentang komite/tim farmasi dan terapi 10 TL ADA
dilengkapi dengan uraian tugas - -
0 TT
D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL -
penggunaan obat baru oleh komite/tim farmasi 5 TS
dan terapi meliputi: 0 TT
1) Bukti laporan efek obat yang tidak
diharapkan
https://www.scribd.com/docu
ment/363858865/Formulir-
W
Monitoring-Obat-Baru-Dan-
Ktd
https://www.scribd.com/docu
ment/341822898/Formulir-
Monitoring-Obat-Baru-Dan
2) Bukti laporan efek samping
https://www.scribd.com/doc/16855447
7/Formulir-Pelaporan-Efek-Samping-
Obat
3) Bukti laporan medication error
https://www.scribd.com/document/260
759303/Formulir-Pelaporan-
Medication-Error
SPO;https://www.scribd.com/document
/355955237/SPO-Monitoring-Obat-Baru
 Komite/Tim Farmasi dan Terapi
 Komite/Tim Keselamatan Pasien RS
 Kepala Instalasi Farmasi
D Bukti pelaksanaan monitoring tentang 10 TL -
kepatuhan terhadap formularium termasuk: 5 TS
1) aspek persediaan 0 TT
2) aspek penggunaan
W  Komite/Tim Farmasi dan Terapi
 Kepala Instalasi Farmasi
 Bagian pengadaan obat
 Staf Instalasi Farmasi
D Bukti pelaksanaan tentang kajian formularium 10 TL -
tahunan 5 TS
0 TT
W  Komite/Tim Farmasi danTerapi
 Kepala Instalasi Farmasi
Telusur Skor
R Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi, 10 TL ADA
alat kesehatan dan bahan medis habis pakai - -
(BMHP) harus: 0 TT
1) dari jalur resmi
2) berdasarkan kontrak termasuk hak akses
meninjau ke tempat penyimpanan dan
transportasi sewaktu-waktu
3) ada garansi keaslian obat
99
 2. Ada bukti bahwa manajemen D Bukti pelaksanaan manajemen rantai 10 TL ADA
rantai pengadaan (supply chain pengadaan termasuk RS memiliki akses untuk 5 TS
management) dilaksanakan sesuai meninjau proses penyimpanan dan transportasi 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan (lihat juga TKRS 7.1). O  Lihat Instalasi Farmasi
(D,O,W)  Lihat Bagian pengadaan
 Lihat Kontrak
 Lihat Poliklinik
 Lihat cold chain

W  Kepala Pengadaan
 Kepala instalasi Farmasi
 Staf Farmasi
3. Ada bukti pengadaan obat D Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan 10 TL ADA
berdasar atas kontrak (lihat juga kontrak - -
TKRS 7). (D) 0 TT

100 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 Standar PKPO 2.1.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia.
Elemen Penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan bila R Regulasi tentang cara pengadaan bila stok 10 TL ADA
sediaan farmasi, alat kesehatan, kosong/tidak tersedianya saat dibutuhkan - -
dan bahan medis habis pakai tidak termasuk: 0 TT
ada dalam stok atau tidak tersedia 1) meminta konfirmasi ke dokter tentang
saat dibutuhkan. (R) adanya obat subtitusi
2) berdasarkan perjanjian kerja sama dengan
apotik/RS/supplier untuk menjamin keaslian
obat
2. Ada bukti pemberitahuan kepada D Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf 10 TL ADA
staf medis serta saran medis dan saran substitusinya, serta tindak 5 TS
substitusinya. (D,W) lanjutnya 0 TT

3. Ada bukti bahwa staf memahami
dan mematuhi regulasi tersebut.
(D, W)
W  DPJP
 Staf instalasi farmasi
D 1) Formulir konfirmasi obat kosong 10 TL
https://www.scribd.com/document/399 5 TS
355214/Form-Konfirmasi-Obat-Kosong 0 TT
O https://www.scribd.com/document/362
978109/Formulir-Permintaan-Obat-
W Kosong
2) Bukti catatan/laporan kekosongan obat

Lihat instalasi farmasi dan instalasi gudang

 Staf instalasi farmasi

 Staf gudang farmasi
PENYIMPANAN
Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kes ehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, serta aman.
Maksud dan Tujuan PKPO 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan sediaan farmasi, 10 TL BELUM
penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP yang baik, benar dan 5 TS ADA
alat kesehatan, dan bahan medis aman meliputi penyimpanan: 0 TT HIGH
habis pakai yang baik, benar, dan 1) Obat high risk RISK
aman. (R) 2) LASA
3) Elektrolit konsentrat
4) B3
5) Gas medis
6) Obat narkotika dan psikotropika
7) Obat radioaktif, dll
2. Ada bukti obat dan zat kimia yang O Lihat label obat sesuai ketentuan 10 TL
digunakan untuk mempersiapkan 5 TS
obat diberi label yang terdiri atas W  Kepala instalasi farmasi 0 TT
isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,  Apoteker
dan peringatan khusus (lihat juga  Staf Instalasi farmasi
MFK 5 EP 6). (O,W)
3. Ada bukti implementasi proses D Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan 10 TL ADA
penyimpanan obat yang tepat kelembaban ruangan dan lemari pendingin 5 TS
agar kondisi obat tetap stabil, 0 TT
termasuk obat yang disimpan di W  Staf instalasi / depo farmasi
luar instalasi farmasi. (D,W)  Staf gudang farmasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 101

 4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan
supervisi secara teratur oleh
apoteker untuk memastikan
penyimpanan obat dilakukan
dengan baik. (D,W)
D Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan 10 TL
obat emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas 5 TS
medis dan obat radioaktif meliputi: 0 TT
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

W  Kepala Instalasi Farmasi

 Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan obat D Bukti tentang: 10 TL ADA
dilindungi dari kehilangan serta 1) kartu stok 5 TS

102 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 pencurian di semua tempat 2) laporan stok opname 0 TT
penyimpanan dan pelayanan. 3) sistem IT inventori obat
(D,O, W)
Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat
O dan adanya CCTV

 Kepala instalasi Farmasi

W  Apoteker
 Staf farmasi
Standar PKPO 3.1
Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengaturan tata R Regulasi tentang pengaturan tata kelola bahan 10 TL
kelola bahan berbahaya, serta berbahaya, narkotika dan psikotropika - -
obat narkotika dan psikotropika 0 TT
yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Ada bukti penyimpanan bahan O Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya 10 TL
berbahaya yang baik, benar, dan - -
aman sesuai dengan regulasi. W Staf Farmasi 0 TT
(O,W)
3. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan narkotika 10 TL
narkotika serta psikotropika yang psikotropika - -
baik, benar, dan aman sesuai W 0 TT
dengan regulasi. (O,W)  Kepala Instalasi Farmasi
 Staf Farmasi
4. Ada bukti pelaporan obat D Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan 10 TL
narkotika serta psikotropika penggunaan narkotika psikotropika secara 5 TS
secara akurat sesuai dengan offline atau online 0 TT
peraturan dan perundang-
undangan. (D,W W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi
Standar 3.2
Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit tentang R Regulasi tentang proses larangan penyimpanan 10 TL
proses larangan menyimpan elektrolit konsentrat - -
elektrolit konsentrat di tempat 0 TT
rawat inap kecuali bila
dibutuhkan secara klinis dan
apabila terpaksa disimpan di area
rawat inap harus diatur
keamanannya untuk menghindari
kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R)
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit O Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat 10 TL
konsentrat yang baik, benar, dan 5 TS
aman sesuai dengan regulasi. W  Kepala Instalasi Farmasi 0 TT
(O,W)  Apoteker
 Staf Farmasi
3. Elektrolit konsentrat diberi label O Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, di 10 TL
obat yang harus diwaspadai (high Instalasi farmasi pada boks obat dan di Instalasi 5 TS
alert) sesuai dengan regulasi. rawat inap pada setiap obat/etiket obat 0 TT
(O,W)
W  Staf Farmasi
 Staf Keperawatan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 103

 Standar PKPO 3.3
Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.3
Beberapa macam obat memerlukan ketentuan khusus untuk menyimpan dan mengawasi penggunaannya
seperti
a) produk nutrisi; BELUM ADA
b) obat dan bahan radioaktif;
c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin memiliki risiko terhadap keamanan;
d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain;
e) obat yang digunakan untuk penelitian. BELUM ADA
Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi,
tempat penyimpanan, dan distribusi macam obat-obat ini. (lihat juga MFK 5).
Elemen Penilaian PKPO 3.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan obat khusus 10 TL
penyimpanan obat dengan - -
ketentuan khusus meliputi butir 0 TT
a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti penyimpanan produk O Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi 10 TL TIDAK
nutrisi yang baik, benar, dan aman meliputi nutrisi parenteral maupun enteral 5 TS ADA
sesuai dengan regulasi. (lihat juga 0 TT
PAP 4). (O,W) W  Apoteker
 Staf Farmasi

3. Ada bukti penyimpanan obat dan O Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan 10 TL BELUM
bahan radioaktif yang baik, benar, radio aktif 5 TS ADA
dan aman sesuai dengan regulasi. 0 TT
(O,W) W  Staf radiologi
 Staf Terkait
4. Ada bukti penyimpanan obat yang O Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa 10 TL BELUM
dibawa pasien sebelum rawat inap pasien 5 TS ADA
yang baik, benar, dan aman sesuai W 0 TT
dengan regulasi. (O,W)  Apoteker
 Perawat
 Staf Farmasi
5. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan obat 10 TL BELUM
program atau bantuan program/bantuan pemerintah 5 TS ADA
pemerintah/pihak lain yang baik, 0 TT
benar, dan aman sesuai dengan W  Kepala Instalasi Farmasi
regulasi. (O,W)  Apoteker
 Staf Farmasi
6. Ada bukti penyimpanan obat yang O Lihat tempat penyimpanan obat yang 10 TL TIDAK
digunakan untuk penelitian yang digunakan untuk penelitian 5 TS ADA
baik, benar, dan aman sesuai 0 TT
dengan regulasi. (O,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi
Standar PKPO 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar
unit farmasi tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 3.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengelolaan obat R Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi di 10 TL ADA
emergensi yang tersedia di unit- unit-unit layanan - -
unit layanan agar dapat segera 0 TT
dipakai untuk memenuhi
kebutuhan darurat serta upaya
pemeliharaan dan pengamanan
dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)

104 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 2. Ada bukti persediaan obat D Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat 10 TL ADA
emergensi lengkap dan siap pakai. penyimpanan termasuk tanggal kadaluwarsa 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar

W  Perawat
 Apoteker

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi tentang penyimpanan obat 10 TL

terhadap penyimpanan obat emergensi: 5 TS
emergensi dan segera diganti 1) Bukti form ceklis 0 TT
apabila dipakai, kadaluwarsa, atau 2) Bukti pelaksanaan supervisi
rusak. (D,O,W)
O Lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
obat

W  Perawat
 Apoteker
Standar PKPO 3.5
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasi dalam proses penarikan kembali (recall) oleh
Pemerintah, pabrik, atau pemasok.
Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak
layak pakai karena rusak, mutu substandard, atau kadaluwarsa tidak digunakan serta dimusnahkan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.5
Elemen Penilaian PKPO 3.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi penarikan kembali R Regulasi tentang penarikan kembali dan 10 TL CARA
(recall) dan pemusnahan sediaan pemusnahan sediaan farmasi - - PEMUS
farmasi, alat kesehatan, dan 0 TT NAHAN
bahan medis habis pakai yang NYA
tidak layak pakai karena rusak, GMN
mutu substandar, atau
kadaluwarsa. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penarikan D Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, 10 TL BELU
kembali (recall) sesuai dengan kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk 5 TS M
regulasi yang ditetapkan. (D,W) sisa narkotika psikotropika yang rusak 0 TT PERN
AH
W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan dan berita acara 10 TL BELU
pemusnahan sesuai dengan pemusnahan obat, obat narkotika sesuai 5 TS M
regulasi yang ditetapkan. (D,W) regulasi 0 TT PERN
AH
W Kepala Instalasi Farmasi
PERESEPAN DAN PENYALINAN
Standar PKPO 4
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi R Regulasi tentang permintaan 10 TL
peresepan/permintaan obat dan obat/peresepan/instruksi pengobatan - -
instruksi pengobatan secara termasuk: 0 TT
benar, lengkap, dan terbaca, serta 1) Permintaan obat/peresepan/instruksi
menetapkan staf medis yang pengobatan benar, lengkap dan terbaca
kompeten dan berwenang untuk 2) Penetapan dokter beserta daftar dokter
melakukan yang berhak menulis resep/permintaan
peresepan/permintaan obat dan obat/memberi instruksi pengobatan umum
instruksi pengobatan. (lihat juga 3) Penetapan dokter beserta daftar dokter
PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 yang berhak menulis resep/permintaan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 105

 EP 1). (R) obat/memberi instruksi pengobatan khusus

2. Ada bukti peresepan/permintaan D Bukti permintaan obat/resep/instruksi 10 TL

obat dan instruksi pengobatan pengobatan dilakukan oleh staf medis sesuai 5 TS
dilaksanakan oleh staf medis yang daftar. 0 TT
kompeten serta berwenang.
(D,O,W) O Lihat ruang rawat inap, rawat jalan dan instalasi
farmasi

W  Staf Medis
 Perawat
 Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan apoteker D Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh 10 TL Conto
melakukan rekonsiliasi obat apoteker. 5 TS h
pada saat pasien masuk, pindah W  Apoteker 0 TT sepert
unit pelayanan, dan sebelum  Staf farmasi i apa ?
pulang. (D,W)  DPJP
4. Rekam medis memuat riwayat D Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam 10 TL
penggunaan obat pasien. (D,O) rekam medis 5 TS
0 TT
O Lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di
Ruang rawat Inap
Standar PKPO 4.1
Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4.1 : Lihat SNARS 1
Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan
atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau
elemen kelengkapan paling sedikit meliputi:
a) Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan
persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi a sampai dengan d pada
maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat (dengan stiker);
b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan;
c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik;
d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau “jika perlu”) atau instruksi
pengobatan lain;
e) jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang
rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya;
f) kecepatan pemberian (jika berupa infus);
g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis.

Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal dibawah ini :

1) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak
terbaca
2) resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)
atau LASA (Look Alike Sound Alike);
3) jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan
lainnya;
4) instruksi pengobatan secara lisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulis lengkap, baca ulang,
dan meminta konfirmasi. (lihat juga SKP 2)
Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di semua unit pelayanan di
rumah sakit.

Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan sesuai dengan kriteria butir 1 sampai dengan 4 di atas.
Elemen Penilaian PKPO 4.1 Telusur Skor

106 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 1. Ada regulasi syarat elemen resep
lengkap yang meliputi butir a)
sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan
penerapan langkah langkah untuk
pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi
pengobatan yang tidak benar,
tidak lengkap, dan tidak terbaca
agar hal tersebut tidak terulang
kembali. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi
syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai dengan g)
pada maksud dan tujuan. (D,W)
R Regulasi tentang resep meliputi: 10 TL
1) syarat elemen kelengkapan resep butir a s/d 5 TS
g 0 TT
2) langkah-langkah untuk menghindari
kesalahan pengelolaan peresepan/
permintaan obat dan instruksi pengobatan
3) pengelolaan resep yang tidak benar, tidak
lengkap dan tidak terbaca sesuai EP 3
4) pengelolaan resep khusus sesuai EP 4
D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat 10 TL
elemen resep sesuai butir a s/d g 5 TS
0 TT
W Komite/tim farmasi dan terapi

3. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis 10 TL

pengelolaan resep yang tidak 5 TS
benar, tidak lengkap, dan tidak W  Apoteker 0 TT
terbaca. (D,W)  Staf Medis
4. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus. 10 TL
untuk mengelola resep khusus, 5 TS
seperti darurat, standing order, W  Apoteker 0 TT
berhenti automatis (automatic  Staf Farmasi
stop order), tapering, dan lainnya.
(D,W)
Standar PKPO 4.2
Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan
obat atau instruksi pengobatan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 4.2 Telusur Skor
1. Ada daftar staf medis yang D Bukti daftar staf medis yang kompeten dan 10 TL
kompeten dan berwenang berwenang menulis resep umum dan khusus - -
membuat atau menulis resep 0 TT
yang tersedia di semua unit
pelayanan. (D)

2. Ada bukti pelaksanaan rumah R Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau 10 TL
sakit menetapkan dan jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang - -
melaksanakan proses untuk mempunyai kewenangan 0 TT
membatasi jika diperlukan jumlah
resep atau jumlah pemesanan
obat yang dapat dilakukan oleh
staf medis yang diberi
kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP
1). (R)
3. Ada bukti staf medis yang D Bukti daftar staf medis yang mempunyai 10 TL
kompeten dan berwenang kewenangan tersedia di unit farmasi. 5 TS
membuat atau menulis resep atau 0 TT
memesan obat dikenal dan
diketahui oleh unit layanan
farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat. (D)

Standar PKPO 4.3

Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan 4.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 4.3 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 107

 1. Ada bukti pelaksanaan obat yang D Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar 10 TL
diberikan dicatat dalam satu di RM obat yang diberikan kepada pasien 5 TS
daftar di rekam medis untuk 0 TT
setiap pasien berisi: identitas
pasien, nama obat, dosis, rute
pemberian, waktu pemberian,
nama dokter dan keterangan bila
perlu tapering off, titrasi, dan
rentang dosis. (D)
2. Ada bukti pelaksanaan daftar D 1) Bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM 10 TL
tersebut di atas disimpan dalam pasien yang selalu menyertai pasien sesuai 5 TS
rekam medis pasien dan ARK 3.3 EP 6 0 TT
menyertai pasien ketika pasien 2) Bukti penyerahan salinan daftar obat
dipindahkan. Salinan daftar resep kepada pasien saat pulang sesuai ARK 4.2
obat pulang kepada pasien. (D) EP 4
PERSIAPAN DAN PENYERAHAN
Standar PKPO 5
Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih.
Maksud dan Tujuan PKPO 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi penyiapan dan R Regulasi tentang penyiapan dan penyerahan 10 TL 2)
penyerahan obat yang sesuai obat, termasuk: 5 TS BELUM
dengan peraturan perundang- 1) Pencampuran obat Kemoterapi (bila ada) 0 TT ADA
undangan dan praktik profesi. (R) 2) Pencampuran obat intra
vena/epidural/nutrisi parenteral
2. Ada bukti pelaksanaan staf yang D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip 10 TL Jika apt
menyiapkan produk steril dilatih, penyiapan obat dan teknik aseptik, yang 5 TS dan ttk
memahami, serta mempraktikkan dimiliki staf farmasi dan perawat 0 TT belum
prinsip penyiapan obat dan teknik 2) Bukti sertifikat pencampuran obat memilik
aseptik (lihat juga PPI). (D,W) kemoterapi dari petugas yang i
melaksanakan pencampuran obat sertifika
kemoterapi t
3) Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat pelatiha
intra vena/epidural/nutrisi parenteral bagi n
petugas yang melakukan pencampuran bagaim
obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral ana ?

W  Kepala Instalasi Farmasi

 Apoteker
 Tenaga teknis kefarmasian (TTK)
3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi 10 TL
pencampuran obat kemoterapi 5 TS
dilakukan sesuai dengan praktik W Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat 0 TT
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) Kemoterapi

4. Ada bukti pencampuran obat O Lihat proses pencampuran obat intravena, 10 TL

intravena, epidural dan nutrisi epidural dan nutrisi parentral. 5 TS
parenteral serta pengemasan 0 TT
kembali obat suntik dilakukan W Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat
sesuai dengan praktik profesi intra vena
(O,W)
Standar PKPO 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan instruksi
pengobatan obat ditelaah ketepatannya.
Maksud dan Tujuan PKPO 5.1
Setiap resep/permintaan obat/instruksi pengobatan harus dilakukan dua pengkajian/telaah, yaitu:
• Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk memastikan resep memenuhi
syarat secara administrative, farmasetik dan klinis
• Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa obat yang
disiapkan sudah sesuai dengan resep/instruksi pengobatan

Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi:

108 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian; h)
b) duplikasi pengobatan;
c) potensi alergi atau sensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit;
f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya;
g) kontra indikasi.

Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (lima) informasi, yaitu:
1) identitas pasien;
2) ketepatan obat;
3) dosis;
4) rute pemberian; dan
5) waktu pemberian.
Elemen Penilaian PKPO 5.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi penetapan sistem R Regulasi tentang keseragaman sistem 10 TL
yang seragam untuk penyiapan penyiapan dan penyerahan obat di RS 5 TS
dan penyerahan obat. (R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a 10 TL
pengkajian resep yang meliputi s/d g oleh apoteker 5 TS
butir a) sampai dengan g) pada 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W) W Apoteker

3. Setelah obat disiapkan, obat diberi D Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang 10 TL
label meliputi identitas pasien, sudah disiapkan 5 TS
nama obat, dosis atau konsentrasi, 0 TT
cara pemakaian, waktu O Lihat label obat pasien (lima informasi)
pemberian, tanggal disiapkan, dan
tanggal kadaluarsa. (D,O,W) W  Perawat rawat inap dan rawat jalan
 Apoteker
 TTK/asisten apoteker
4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat D Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi 10 TL
meliputi butir 1) sampai dengan 5) 1) s/d 5) oleh apoteker 5 TS
pada maksud dan tujuan. (D,W) 0 TT
W Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pemberian obat dalam bentuk yang siap 10 TL
penyerahan obat dalam bentuk diberikan/unit dose dispensing (UDD) - -
yang siap diberikan. (D,W) 0 TT
W  Apoteker
 TTK/asisten apoteker
 Perawat
6. Ada bukti penyerahan obat tepat D 1) Bukti indikator mutu penyerahan obat pada 10 TL 1)cont
waktu. (D,O,W) rawat jalan dan rawat inap 5 TS oh
2) Bukti catatan dalam rekam medis 0 TT indikat
pemberian tepat waktu pada rawat inap or
mutu
O Lihat ruang rawat inap dan instalasi farmasi penye
rahan
W  Perawat obat ?
 Apoteker
 TTK/asisten apoteker
PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT
Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat.
Maksud dan Tujuan PKPO 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 6 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 109

 1. Ada penetapan staf klinis yang R Regulasi tentang penetapan staf klinis yang 10 TL
kompeten dan berwenang untuk kompeten dan berwenang untuk memberikan 5 TS
memberikan obat termasuk obat dengan cara tertentu contoh: pemberian 0 TT
pembatasannya. (R) obat dalam sendi, obat intra tecal, obat intra
vena

2. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf 10 TL Sudah
obat oleh staf klinis yang klinis yang berwenang, sesuai SPK dan RKK 5 TS kredensi
kompeten dan berwenang sesuai 0 TT al belum
dengan surat izin terkait W  Staf medis ?
profesinya dan peraturan  Staf keperawatan
perundang- undangan. (D,W)  Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai 10 TL
obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan sesuai SPK dan RKK 5 TS
pembatasan yang ditetapkan, 0 TT
misalnya obat kemoterapi, obat W  Staf medis
radioaktif, atau obat untuk  Kepala Instalasi Farmasi
penelitian. (D,W)  Apoteker
 Staf Farmasi
Standar PKPO 6.1
Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai
resep/permintaan obat.
Maksud dan Tujuan PKPO 6.1
Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang tepat maka sebelum
pemberian obat kepada pasien dilakukan verifikasi kesesuaian obat dengan instruksi pengobatan yang
meliputi:
a) identitas pasien;
b) nama obat;
c) dosis;
d) rute pemberian; dan
e) waktu pemberian.
Elemen Penilaian PKPO 6.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi verifikasi sebelum R Regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian 10 TL ADA
penyerahan obat kepada pasien obat kepada pasien 5 TS
yang meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan e) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi D Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat 10 TL
sebelum obat diserahkan kepada diberikan 5 TS
pasien. (D,W,S) W 0 TT
 Perawat
 TTK

S Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien

3. Ada bukti pelaksanaan double D Bukti pelaksanaan double check untuk obat high 10 TL ADA di
check untuk obat yang harus alert) 5 TS mbk ike
diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) 0 TT
O Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert

W Perawat

S Pelaksanaan double check

Standar PKPO 6.2
Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.
Maksud dan Tujuan PKPO 6.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 6.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengobatan oleh R Regulasi tentang pengobatan sendiri (self 10 TL Belum
pasien sendiri. (R) administration) dan obat yang dibawa dari luar 5 TS ada
rumah sakit 0 TT

110 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri (self 10 TL
pengobatan obat oleh pasien administration) sesuai regulasi EP 1 5 TS
sendiri sesuai dengan regulasi. 0 TT
(D,W) W  DPJP
 Apoteker
 Perawat
3. Ada proses monitoring terhadap D Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa 10 TL
pengobatan oleh pasien sendiri. dari luar rumah sakit sesuai regulasi EP 1 5 TS
(D,W) 0 TT
W  Apoteker
 Perawat
PEMANTAUAN (MONITOR)
Standar PKPO 7
Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau.
Maksud dan Tujuan PKPO 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 7 Telusur Skor
1. Ada regulasi pemantauan efek R Regulasi tentang pemantauan terapi obat dan 10 TL
obat dan efek samping obat efek samping obat serta pelaporannya - -
serta dicatat dalam status 0 TT
pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan 10 TL
pemantauan terapi obat. (D,W) penulisan ringkasan di CPPT - -
0 TT
W Apoteker
3. Ada bukti pemantauan efek D Bukti monitoring efek samping obat dan 10 TL
samping obat dan pelaporannya laporannya ke komite/tim farmasi dan terapi 5 TS
sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan. (D,W) W  Apoteker
 Komite/tim farmasi dan terapi
Standar PKPO 7.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan
penggunaan obat (medication error) serta upaya menurunkan angkanya.
Maksud dan Tujuan PKPO 7.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 7.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi medication safety R Regulasi tentang medication safety 10 TL
yang bertujuan mengarahkan - -
penggunaan obat yang aman dan 0 TT
meminimalisasi kemungkinan
terjadi kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan rumah D Bukti pelaksanaan pengumpulan dan 10 TL
sakit mengumpulkan dan monitoring seluruh angka kesalahan 5 TS
memonitor seluruh angka penggunaan obat 0 TT
kesalahan penggunaan obat W
termasuk kejadian tidak  Kepala Instalasi Farmasi
diharapkan, kejadian sentinel,  Perawat
kejadian nyaris cedera, dan  Apoteker
kejadian tidak cedera. (D,W)

3. Ada bukti instalasi farmasi D Bukti laporan instalasi farmasi ke tim 10 TL

mengirimkan laporan kesalahan
penggunaan obat (medication
error) kepada tim keselamatan
pasien rumah sakit. (D,W)
4. Ada bukti tim keselamatan pasien
rumah sakit menerima laporan
kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari
akar masalah atau investigasi
keselamatan pasien rumah sakit 5 TS
0 TT
W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 TTK/asisten apoteker
D 1) Bukti pelaksanaan penerimaan laporan 10 TL
kesalahan penggunaan obat oleh TKRS 5 TS
2) Bukti pelaksanaan mencari akar 0 TT
masalah/investigasi sederhana
3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 111

 sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan
kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien (lihat juga
PMKP 7). (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan rumah
sakit melakukan upaya mencegah
dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication
error) (lihat juga PMKP 7 EP
1).(D,W)
112
4) Bukti penyusunan laporan ke komite
nasional keselamatan pasien (KNKP) dan
KARS (kasus sentinel saja)
W Tim keselamatan pasien RS
D Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan 10 TL
menurunkan kesalahan penggunaan obat 5 TS
(medication error) 0 TT
W  Komite medis/komite PMKP
 Komite/tim farmasi dan terapi
 Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1