Kriteria SKP 1 - 4 Elemen Penilaian

1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien

meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum.
2 Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan
minimal 2 (duidentitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.
3 Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas meliputi
poin - dalam maksud dan tujuan.

4 Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi

khusus, dan penggunaan label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan.

Kriteria SKP 2 - 3 Elemen Penilaian

1 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui
telepon: menulis/menginput ke komputer - membacakan - konfirmasi
kembali” (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan dalam rekam medik.

2 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil kritis

pemeriksaan penunjang diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke
komputer – membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read back,
confirmation dan di dokumentasikan dalam rekam medik.

3 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan
jenis serah terima meliputi poin - dalam maksud dan tujuan.

Kriteria SKP 3 - 3 Elemen Penilaian

1 1) Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert)
termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA).

2 Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert)

termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASsecara seragam di seluruh area
rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera

3 Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan

obat Look -Alike Sound Alike (LASyang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional.

Kriteria SKP 3.1 - 3 Elemen Penilaian

1 Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu
hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan
klinis untuk mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit
konsentrat.
2 Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan
hanya dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.

3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia,

hiponatremia, hipofosfatemia.

Kriteria SKP 4 - 4 Elemen Penilaian

1 Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar
tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi.
2 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam,
mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi
operasi atau tindakan invasif.
3 Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif
(site markin dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan
operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.

4 Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan “surgical

check list” (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi
termasuk tindakan medis invasif.

Kriteria SKP 5 - 2 Elemen Penilaian

1 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygienyang
mengacu pada standar WHO terkini.

2 Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan

di rumah sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan
pelaksanaan program.

Kriteria SKP 6 - 2 Elemen Penilaian

1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi,
diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh,
2 Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada
dengan menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah
pasien jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining
sakit
serta intervensi didokumentasikan.
Kriteria SKP 6.1 - 3 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien
rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian
yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

2 Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien
rawat inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah
mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.

3 Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien

rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
 DISKUSI
peraturan direktur rumah sakit mma
kelengkapan regulasi ditetapkan diganti tahun 2023
dokumentasi identifikasi pasien, pemberian obat,
pengambilan darah yg terbaru belum ada
foto identifikasi bayi baru lahir belum ada dengan gelang
stiker
tatalaksana penerapan identifikasi pasien contoh pasien
diicu dengan cara apa : minsalanya dengan mencocokan
gelang
foto cppt konsul ke dokter ada bukti stempel tbak DAN
FOTO HANDOVER ANTAR PERAWAT, belum ada foto SBAR
DI CPPT ( YG DICAMTUMKAN BUKAN SOAP ) , SPO DAN
PANDUAN SBAR BELUM ADA
Edukasi ulang ke pelaksana tentang komunikasi
FOTO CPPT melaporkan ke dr. data hasil nilai kritis pa efektif
foto serah terima diunit dengan ada stempel serah terima
tapi kalau dari antar unit itu pakai form serah terima
daftar obat LASA belum ada
daftar obat belum diperbaharui , paraf perawat 2 x dengan
di kardex obat harus ada
form ceklist supervisi sudah ada
foto bukti tempat penyimpanan cairan infus konsentrat
foto diperbaharui
ptokol koreksi minta di pkpo
FOTO PENANDAAN OPERASI BELUM ADA
PR
Pembaharuan SPO
Pembaharuan SPO, sosialisasi ulang ke pelaksana
tentang identifikasi pasien,
Pembaharuan SPO, sosialisasi ulang ke pelaksana
tentang identifikasi pasien
Pembaharuan SPO, sosialisasi ulang ke pelaksana
tentang identifikasi pasien
membuat regulasi peraturan direktur
Edukasi ulang ke pelaksana tentang komunikasi
efektif
Edukasi ulang ke pelaksana tentang komunikasi
efektif, evaluasi rekam medis
Pengecekan ulang list obat high alert dengan
apotek
Pembaharuan SPO, evaluasi penyimpanan obat
high alert, pengecekan list obat di troli emergensi
Membuat data evaluasi tentang list obat high alert
Pengecekan tempat cairan infus konsentrat,
pembaharuan SPO
Pengecekan troli emergensi dan listnya
Pembuatan SPO untuk koreksi elektrolit
Formulir sudah ada, edukasi ulang perawat oka
dan operator tentang surgical savety
FOTO DOKUMENTASI
Formulir sudah ada, edukasi ulang perawat oka
dan operator tentang surgical savety

Formulir sudah ada, edukasi ulang perawat oka

dan operator tentang surgical savety

FOTO Formulir sudah ada, mengecek formulir yang sudah

ada apa sudah sesuai dengan surgical safety list
dari WHO

SPO HAND HYGIENE , FOTO PELAKSANAAN CUCI TANGAN Edukasi ulang tentang hand hygine, memasang
SESUAI PROSEDUR poster prosedur cuci tangan di setiap wastafel
MINTA DATA DI PPI LAPORAN EVALUASI KEBERSIHAN Dokumentasi evaluasi edukasi hand hygine,
TANGAN koordinasi dengan PMKP tentang program hand
hygine

skrining atau formulir resiko jatuh rawat jalan . Rawat

inap : dewasa, anaka, geriatri dan untuk pasien rawat jalan
FOTO
formnya itu dalam pertanyaan visual

Edukasi ulang pengisian formulir resiko jatuh

Membuat sistem pengkajian ulang formulir resiko

jatuh bila pasien mengalami perubahan kondisi

Menerapkan stiker/ gelang resiko jatuh,

dokumentasi usaha untuk mengurangi resiko jatuh
di tangga/tempat licin
keterangan
9 10 11 12 13
sudah ada

sosialisasi ulang ke pelaksana tentang identifikasi pasien belum

KE

mengikuti pokja KE

sudah ada data

PKPO
daftar obat LASA dan higt alert dibuat oleh apt naura (PROSES)

proses oleh apt naura

Data belum ada

belum di foto

list sudah ada

SPO belum ada

PAB
PPI
Inho
MINTA DI PPI
use

Tangga di beberapa tempat belum ada karet, handrail di kamar mandi

belum ada semua
 BULAN FEBRUARI
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
NO URAIAN TUGAS
1 Menyelasaikan skp 1
2 melengkapi Dokumen yang belum ada

3 Menyerahkan dokumen yang kurang ke sekretaris pok deadlen tgl 10 jam 12.00
4 menyelesaikan SKP 2

5 evaluasi dan koordinasi SKP 2

6 menyelasaikan skp 3 dan 4
7 menyelasaikan SKP 5
8 pelatihan assesment resiko jatuh
 TELUSUR 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PERDIR tentang skp (elemen 1-6 )
SPO koreksi hiponatremia
SPO koreksi hipokalemia
SPO SBAR
SPO hipofostatemia
LIST obat LASA
LIST obat high alert yang baru

Contoh penerapan SBAR

pelaporan hasil kritis laboratorium
dokumentasi cppt
21 22 23 24 25 26 27 28