BIDAN RIZQA INAYAH S.

SiT
Perum Cileungsi Indah Jl. Melati VII Blok C NO.92 RT. 06 RW 09 KAB. BOGOR KEC. CILEUNGSI
HP.081373389379
SIPB. 440/33/SIPB/DPMPTSP/2018

No. Register
KARTU IBU
Nama : Umur :
Pekerjaan : Alamat :
Nama Suami : Umur :
Pekerjaan : Agama :
No. HP : Jaminan Persalinan :
RIWAYAT KEHAMILAN SEBELUMNYA
Keadaan Saat BB Lama Penolong
Tanggal Hasil Persalinan Kelamin
NO Kelahiran Lahir Menyusui Persalinan
Kehamilan
LH LM AB L P
1
2
3
4
5
6
RIWAYAT PENYAKIT
No Riwayat Penyakit YA TIDAK Tahun No Riwayat Penyakit YA TIDAK Tahun
1 TBC 6 Opreasi
2 Kencing Manis 7
3 Kelainan Jantung 8
4 Kelainan Ginjal 9
5 Kelainan Darah 10
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG TB : LILA :
HPHT : Taksiran Persalinan :

Riwayat Haid

Anak ke : Siklus Haid :

Usia Kehamilan : KB Terakhir :

PEMERIKSAAN ANTENATAL
Tanggal Keluhan Tekanan Berat Usia TFU Letak DJJ LAB Tindakan & Terapi Paraf
Darah Badan Kehamilan janin Imunisasi FE Lain
TT nya

PEMERIKSAAN ANTENATAL
Tangga Keluhan Tekana Berat Usia TF Leta DJJ LAB Tindakan & Terapi Paraf
l n Darah Badan Kehamila U k
n janin
Imunisas FE Lain
i TT nya
 BIDAN SRI NINGSIH A.Md.Keb
Perum Cileungsi Indah Jl. Melati VII Blok C NO.92 RT. 06 RW 09 KAB. BOGOR KEC. CILEUNGSI
HP.081373389379
SIPB. 440/33/SIPB/DPMPTSP/2018

No. Register
KARTU IBU
Nama : Umur :
Pekerjaan : Alamat :
Nama Suami : Umur :
Pekerjaan : Agama :
No. HP : Jaminan Persalinan :
RIWAYAT KEHAMILAN SEBELUMNYA
Keadaan Saat BB Lama Penolong
Tanggal Hasil Persalinan Kelamin
NO Kelahiran Lahir Menyusui Persalinan
Kehamilan
LH LM AB L P
1
2
3
4
5
6
RIWAYAT PENYAKIT
No Riwayat Penyakit YA TIDAK Tahun No Riwayat Penyakit YA TIDAK Tahun
1 TBC 6 Opreasi
2 Kencing Manis 7
3 Kelainan Jantung 8
4 Kelainan Ginjal 9
5 Kelainan Darah 10
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG TB : LILA :
HPHT : Taksiran Persalinan :

Riwayat Haid

Anak ke : Siklus Haid :

Usia Kehamilan : KB Terakhir :

PEMERIKSAAN ANTENATAL
Tanggal Keluhan Tekanan Berat Usia TFU Letak DJJ LAB Tindakan & Terapi Paraf
Darah Badan Kehamilan janin Imunisasi FE Lain
TT nya