RS.

KHARITAS BHAKTI
JL. SIAM NO. 153, PONTIANAK

FORMULIR PKBRS
Nama Pasien (Huruf Cetak) : No. Rekam Medis :

Pasien Dirawat di
Peny. Dalam Kes. Anak Kulit Kelamin Terapi Redium
Bedah THT Saraf ICU/CUU
Obsteri/Gin Mata Psikatri
Diisi Koresponden Responden Kasus ini :
Pasien Istri Pasien Ibu Pasien
Nama Koresponden :
Suami Pasien Bapak Pasien Lainnya

Status Perkawinan : Umur sekarang Umur kawin Umur kawin Umur kawin

Kawin Bercerai Suami Istri Suami Istri Suami Istri Suami Istri

Belum Kawin Lainnya

Riwayat Reproduksi : Masih ingin memiliki anak?

Berapa kali bersalin Abortus
Ya Orang
Anak Hidup Jumlah Anak
Anak Mati Yang diinginkan Tidak

Riwayat Haid : Penyakit/Operasi pada organ reproduksi?

Belum pernah Haid Tidak Haid karena hamil
Ya
Menyusui/keguguran Masih Haid setiap bulan
Menopause Tidak
Tanggal

Riwayat Keluarga Berencana Bagi yang pernah/masih menjadi peserta KB :

Masih Peserta KB Cara KB (yg pertama dipakai) Lamanya Melaksanakan KB
Ya Tidak IUD PIL < 1 Tahun
Pernah Jadi Peserta KB Suntik MOW 1 – 5 Tahun
Ya Tidak Kondom MOP > 5 Tahun

Kesimpulan :
1. Pernah memakai kostrasepsi
2. Perlu memakai kontrasepsi
3. Belum perlu memakai kontrasepsi karena :
a. Bujangan c. Belum punya anak
b. Sedang hamil d. Lainnya
4. Tidak perlu memakai kontrasepsi karena :
a. Menopause c. Lainnya
b. Kelainan/Operasi

Keadaan sewaktu keluar Rumah Sakit :

1. Belum mau jadi peserta Keluarga Berencana, Alasan
2. Sudah menjadi peserta KB Pontianak,
3. Menjadi peserta KB Baru, dengan cara : Petugas,
a. MOW d. Pil
b. MOP e. Lainnya
c. IUD
(.....................................)
*Beri Tanda ( X ) pada bagian yang dipilih