LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Intranal Pada Pasien Dengan Ketuban

Pecah Dini

Disusun Sebagai Salah Satu Tugas Keperawatan Maternitas

Dosen Pembimbing : Nety Rustikayanti, S.Kp., M.Kep

MARYNA OCTAVIA SANGGO

201FK04036

PROGAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
BANDUNG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANAL PADA NY. M
GESTASI 40 MINGGU 5 HARI DENGAN KETUBAN PECAH
DINI DI RSUD SYEKH YUSUF GOWA TANGGAL 18 JULI
2018

I. IDENTITAS KLIEN
A. Indentitas Klien
1. Nama Ny. M

2. Umur 35 Tahun

3. Agama Islam

4. Pendidikan SMP

5. Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

6. Suku / Bangsa Makassar / Indonesia

7. No Medrec 505xxx

8. Tanggal Pengkajian 18 Juli 2018

9. Alamat Panyeroang, Kec. Parangloe, Kab

Gowa
B. Indentitas Penanggung Jawab
1. Nama Tn. S

2. Umur 38 Tahun

3. Pendidikan SMP

4. Pekerjaan Swasta

5. Suku / Bangsa Makassar / Indonesia

6. Agama Islam

7. Alamat Panyeroang, Kec. Parangloe, Kab

Gowa
8. Hubungan Dengan Klien Suami Klien

3
 II. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi Badan 154 cm
2. Berat Badan sebelumnya 45 Kg
3. Berat Badan Sekarang 56 Kg
4. Masalah Kesehatan Khusus Klien tidak mempunyai penyakit
khusus
5. Mengkomsumsi Obat
 Ya/ Tidak Tidak
 Teratur / Tidak Teratur
 Sebutkan
Klien tidak mempunyai alergi
6. Alergi
Klien mengatakan tak punya diet
7. Diet Khusus
khusus

8. BAB
1 x/hari
 Frekuensi
Padat
 Konsistensi
Tidak ada
 Keluhan
9. BAK
5-6 x/ hari
 Frekuensi
Kuning muda
 Warna
Amoniak
 Bau
Tidur malam 6-8 jam, tidak tidur siang
10. Kebiasaan Tidur

III. DATA PERSALINAN & KEHAMILAN

1. G : 5, P : 3, A : 1
2. Apakah kehamilan sekarang direncanakan ? Ya
3. Berapakah jumlah anak sekarang ? 4 Anak
No Cara Lahir BB/PB Lahir Keluhan Lahir Usia
1 Spontan 3000 gr / 48 cm -
2 Spontan 3500 gr / 48 cm -

4
 3 Abortus
4 Spontan 3500 gr / 49 cm -
4. HPHT : 6 oktober 2017, TP : 13 Juli 2018
5. - Apakah ibu mengikuti kelas persalinan ? Tidak
- Apakah ibu mengikuti kelas prenatal care secara teratur ? Tidak
- Sudah berapa kali ibu memeriksa kehamilan ? 7 kali
6. Jenis kontrasepsi apa yang direncanakan oleh ibu setelah persalinan
sekarang ? Sebutkan alasannya ? Klien dan suami berencana untuk
melakukan sterilisasi karena resiko tinggi pada ibu yang sudah berumur 35
tahun.
7. Bagaimana kondisi kehamilan ibu sekarang ? (Normal / Komplikasi) ? Jika
mengalami komplikasi jelaskan ? Normal
8. Bagaimana kondisi kehamilan ibu yang lalu ? (Normal / komplikasi) ? Jika
mengalami komplikasi, jelaskan ? Normal, Ibu melahirkan anak ke-3 dengan
normal
9. Berapa lama ibu bersedia untuk tinggal di rumah sakit setelah melahirkan ?
Klien mengatakan akan bersedia sampai proses persalinan selesai dan
kesehatan bayi dan dirinya pulih
10. Apakah ibu bersedia untuk 24 jam Rooming In ? (Bersedia / Tidak) ?
Jelaskan ? Bersedia, untuk menyusui anaknya
11. Informasi apa yang ingin ibu ketahui untuk saat ini ?
Pernafasan (…), Pemberian ASI (..), Pemberian minum dengan botol (…),
Senam nifas (√ ), Metoda KB (…), Perawatan perineum (…)

IV. DATA PSIKOSOSIAL

1. Berapakah penghasilan keluarga Klien mengatakan penghasilan
tiap bulan ? suaminya cukup untuk keluarganya
2. Bagaimana pengalaman Klie mengatakan ia telah melahirkan 3
melahirkan yang lalu ? anak meskipun pernah mengalami
keguguran tapi tak pernah membuatnya

5
 sampai depresi
3. Bagaimana perasaan ibu terhadap Klien sangat senang dengan
kehamilan sekarang ? kehamilannya sekarang
4. Bagaimana tanggapan suami dan Suami dan teman dekat merasa senang
teman terdekat tentang kehamilan dengan kehamilan klien
ibu ?
5. Apakah ibu mengalami kejadian Klien mengatakan pernah mengalami
yang menyenangkan atau keguguran pada anak ke-3nya dahulu
pengalaman buruk pada masa lalu ?

V. LAPORAN PERSALINAN
1. Jam masuk : 16 : 55 WITA, Tanggal : 18 Juli 2018
2. Riwayat persalinan
a. Pada Ibu
+
 Kontraksi
1 x 10 menit
 Frekuensi
5 - 10 detik
 Intensitas
56 Kg
 Berat Badan
154 Cm
 Tinggi Badan
TD : 110/80 mmHg
 Tanda-tanda vital
Suhu : 36,7℃
Nadi : 84x/ menit
Pernapasan : 24x / menit
 Payudara Inspeksi : payudara simetriks kiri dan
kanan, putting susu menonjol, tampak
hyperpigmentasi areola mammae.
Palpasi : tidak teraba adanya massa,
kolostrum ada saat di pencet, tidak ada
 Ekstremitas nyeri tekan.
 Pembukaan Pergerakan aktif dan tidak ada edema

6
  Hodge 10 cm
 Warna cairan ketuban IV
 Mekonium Jernih
 Placenta -
Diameter
Berat
Selaput ketuban
Lahir lengkap
Chotiledon
Lahir lengkap
Pengapuran
-
b. Pada Janin
 DJJ
132 / menit
 Presentasi
-
 Posisi
Kuadran kanan bawah
KALA PERSALINAN
A. Kala I
1. Mulai kontraksi, pecah ketuban Jam = 10 : 15 WITA
2. Tanda dan gejala Terdapat pengeluaran air pervaginam yang
berwarna jernih, ada verniks caseosa dan
berbau amis, belum ada kontraksi.
3. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 36,8oC
Nadi : 83x/ menit

4. Lama kala I Pernapasan : 24x / menit

5. Keadaan psikososial Tidak lebih dari 6 jam

6. Kebutuhan khusus klien Ibu dan janin baik

7. Tindakan Pemasangan infus RL 28 tpm

Pemasangan Mioprostol 1/8 tan
8. Obat-obatan pervaginam
Injeksi Cefotaxime 1 gr/IV
Observasi kemajuan persalinan :

7
 Jam Kontraksi Uterus DJJ Keterangan
13:40 3x 10 mnt durasi 20-25 detik 130
14:10 4x 10 mnt durasi 25-30 detik 130
14:40 4x 10 mnt durasi 30-35 detik 132
15:10 4x 10 mnt durasi 30-35 detik 138
15:40 4x 10 mnt durasi 35-40 detik 138
16:10 5x 10 mnt durasi 40-45 detik 140
16:40 5x 10 mnt durasi 50-55 detik 140
B. Kala II
1) Kala II dimulai Jam 16: 40 WITA
2) Tanda-tanda vital TD : 120/90 mmHg
Suhu : 36,8oC
Nadi : 100x/ menit
Pernapasan : 24x / menit
3) Lama kala II
Kurang lebih 15 menit
4) Tanda dan gejala
Perineum menonjol, vulva dan vagina
membuka, kontraksi uterus baik 5 kali
dalam 10 menit durasi 50-55 detik,
penurunan kepala 0/5, pembukaan 10 cm
(lengkap), penurunan hodge IV dan
5) Upaya meneran: Jelaskan
pelepasan lendir, darah dan air ketuban.
6) Keadaan psikososial
Refleks
7) Kebutuhan khusus klien
Klien dan janin baik
8) Tindakan
-
Hecting pada perineum
Catatan Kelahiran
1. Bayi lahir jam
2. Nilai APGAR Jam 16:40 WITA
3. Perineum: utuh/ episiotomi/ Menit ke-1 : 8/10, Menit ke-5 : 10/10
laserasi/ ruptur : Jika ruptur, Ruptur tingkat II
tingkat ?

8
4. Tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmHg
Suhu : 36,8oC
Nadi : 100x/ menit
5. Obat-obatan
Pernapasan : 24x / menit
Oksitosin
C. Kala III
1. Tanda dan gejala Kontraksi uterus baik (teraba keras dan
bundar), tinggi fundus uteri setinggi pusat,
dan plasenta dan selaput plasenta lahir
lengkap.
2. Plasenta lahir jam
Jam 17:00 WITA
3. Cara lahir plasenta
Keluar sendiri
4. Karakteristik plasenta:
a. Ukuran
b. Panjang tali pusat
c. Jumlah pembuluh darah
d. Kelainan
Kurang lebih 200 mL
5. Perdarahan
Ibu dan bayi baik
6. Keadaan psikososial
Tidak ada
7. Kebutuhan khusus klien
-
8. Tindakan
-
9. Obat-obatan
D. Kala IV
1. Mulai jam Jam 19:00 WITA
2. Tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg
S : 36,8 ℃
N : 84x /mnt
P : 24x/ mnt
3. Kontraksi uterus
Baik
4. Perdarahan
Kurang lebih 200 mL
5. Bonding ibu dan bayi

9
6. Tindakan Bayi di letakkan pada dada ibu
Bonding
Bayi
1) Bayi lahir
2) Jenis kelamin Tanggal 18 Juli 2018, Jam 16:40 WITA

3) Nilai APGAR Laki-laki

4) BB/PB/LK:...gram/…cm/…cm 10/10

5) Karakteristik khusus bayi 3400 gr / 49 cm / 33 cm

6) Kaput: Suksedanum / Tidak ada

Cephalhematom Tidak terdapat

7) Suhu
36,9 ℃
8) Anus: Berlubang / Tertutup
Berlubang
9) Perawatan tali pusat
Dibersihkan dengan kassa steril dan air

10) Perawatan mata hangat

Diberikan salep mata

VI. LABORATORIUM
1. Hb 11,2 gr / dl
2. WBC 9.4 x 10-3 /uL
3. RBC 9.4 x 106 /uL
4. HGB 11.09 g/dl
5. HCT 34.7 %
6. MCV 78.3 fL
7. MCH 24.8 pg
8. MCHC 31.7 g/dl
9. HbSag Negatif

10
 VII. PINDAH KAMAR BERSALIN
1. Tanggal / jam Tanggal 18 Juli 2018, Jam 16:40
2. Tanda & Gejala Kontraksi 5x 10 mnt durasi 50-55 detik,
DJJ 140x/mnt
3. Kontraksi
a. Interval 50-55 detik
b. Frekuensi 5x
c. Lamanya 10 menit
4. Pembukaan 10 cm
5. Pendataran -
6. Hodge IV
7. DJJ 140 x/ menit
DATA BAYI BARU LAHIR
Jenis kelamin Laki-laki
Berat Badan 3400 gram
Panjang Badan 49 cm
APGAR ke-1 8/10
APGAR ke-2 10/10
Tanda-tanda Vital N : 140x/ menit
S : 36,9 ℃
P : 44x/ menit
Maulding/Caput
Tidak terdapat
Penyulit
Tidak terdapat

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Resiko infeksi Setelah dilakukan 1) Jelaskan hasil 1. Agar ibu dan
berhubungan tindakan pemeriksaan keluarga
dengan ketuban keperawatan kepada ibu memahami
pecah dini diharapkan tidak dan keluarga tentang
terjadi resiko keadaan ibu

11
infeksi dengan memberi
kriteria hasil : dukungan
a. Persalinan yang dapat
dapat mengurangi
berlangsung kecemasan
normal dan siap
b. Keadaan ibu menghadapi
2) Observasi
dan janin persalinan.
tanda-tanda
baik. 2. Observasi
vital setiap 4
c. Mencegah tanda-tanda
jam(kecuali
terjadinya vital
nadi setiap 30
infeksi memantau
menit)
d. TTV stabil keadaan ibu
seperti
memantau
terjadinya
demam yang
merupakan
tanda-tanda
terjadinya
infeksi pada
ibu sehingga
3) Ajarkan mempermuda
teknik h melakukan
relaksasi dan tindakan.
pengaturan 3. Untuk
napas pada mengurangi
saat kontraksi, rasa sakit
menganjurkan akibat
ibu menarik kontraksi.
napas melalui

12
 hidung dan
hembuskan
melalui mulut
seperti sedang
meniup-niup
selama timbul
kontraksi.
4) Berkolaborasi
dengan dokter
4. Pemberian
obgyn untuk
infus
penatalkasana
membantu
an pemberian
untuk
infus RL 28
mengganti
tetes per
cairan ibu
menit,
yang hilang
misoprostol
selama proses
1/8 tab
persalinan,
pervaginam
pemasangan
dan antibiotik
Misoprostol
cefotaxime 1
dapat
gram/IV
membantu
sesuai intruksi
pematangan
dokter.
serviks/
dilatasi seviks
serta
pemberian
antibiotic
dapat
mencegah
5) Memberi
terjadinya
intake minum

13
 dan makan infeksi.
pada ibu 5. Agar ibu
6) Menganjurkan memiliki
ibu untuk tenaga pada
selalu berdoa saat meneran.
untuk 6. Agar ibu
kelancaran senantiasa
persalinan dan berserah diri
juga untuk kepada sang
kesehatan dan pencipta
keselamatan
ibu dan janin.
Nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji 1) Mengetahui
berhubungan tindakan karakteristik intervensi
dengan ruptur keperawatan nyeri secara yang akan
tingkat II pada diharapkan nyeri kompehensif diberikan
perineum berkurang dengan pada klien
kriteria hasil : 2. Observasi 2) Tanda-tanda
a. TTV stabil tanda-tanda vital
b. Ruptur telah vital mengindikasi
di hecting kan
perubahan
kenyamaan

3. Lakukan klien

hecting pada 3) Mengurangi

ruptur yang pendarahan

terbuka dan
meminimalka
n rasa sakit
akibat
4. Ajarkan
rangsangan

14
 teknik 4) Relaksasi
relaksasi nafas dalam
nafas dalam dapat
membuat
klien rileks
pada nyeri
pada bekas
5. Kolaborasi
jahitan
pemberian
5) Membantu
analgesik
mereda nayeri
akibat ruptur

Diagnosa Implementasi
Resiko infeksi berhubungan dengan 1) Menjelaskan hasil pemeriksaan
ketuban pecah dini pada ibu dan keluarga
2) Mengobservasi tanda-tanda vital
setiap 4 jam (kecuali nadi setiap 30
menit),
3) Melanjutkan pemantauan tanda-
tanda vital setiap 4 jam(kecuali ada
nadi setiap 30 menit), DJJ dan His
4) Mengajarkan kepada ibu teknik
relaksasi yaitu menarik napas
melalui hidng dan hembuskan
melalui mulut seperti sedang
menip-niup.
5) Berkolaborasi dengan dokter
Obgyn untuk penatalaksanaan
pemberian infuse RL 28 tetes per
menit, Misoprostol 1/8 tab

15
 pervaginam, dan antibiotik
cefatoxime 1 gram/IV sesuai
intruksi dokter.
6) Memberi makan dan minum jika
tidak ada his
7) Menganjurkan kepada ibu dan
keluarga untuk berdoa untuk
kelancaran persalinan dan
kesehatan untuk ibu dan bayinya
Nyeri berhubungan dengan ruptur 1. Mengkaji karakteristik nyeri secara
tingkat II pada perineum kompehensif ( Klien mengeluh
nyeri, nyeri terasa seperti di tusuk-
tusuk, nyeri dirasakan pada bekas
jahitan di perineum, skala nyeri 8
dari 10, nyeri terasa saat diam dan
bertambah saat bergerak)
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
( TD : 1120/90 mmHg, P : 26x /
menit, N: 84x/ menit, S : 36,7 ℃)
3. melakukan hecting pada ruptur
yang terbuka pada perineum
dengan jenis rupstur tingkat 2 ke
arah anus
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
5. Memberikan ketorolac 1mL

Diagnosa Evaluasi
Resiko infeksi S : Klien mengatakan keluar cairan jernih seperti
berhubungan dengan

16
ketuban pecah dini air dari vagina

O : TTV stabil ( TD : 1120/90 mmHg, P : 26x /

menit, N: 84x/ menit, S : 36,7 ℃), telah
dilakukan pencegahan infeksi dengan injeksi
antibiotik

A : Masalah teratasi

P : Intervensi di hentikan
Nyeri berhubungan S : Klien mengatakan nyeri pada bekas jahitan
dengan ruptur tingkat II berkurang dari 8 menjadi 6
pada perineum
O : TTV stabil ( TD : 1120/90 mmHg, P : 26x /
menit, N: 84x/ menit, S : 36,7 ℃), klien tampak
meringis dan melakukan relaksasi

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan

I : Perawatan luka perineum

Manajemen nyeri nonfarmakologi dengan
musik

E : Nyeri berkurang dari 8 menjadi 6, tekanan

darah stabil ( TD : 1120/90 mmHg, P : 26x /
menit, N: 84x/ menit, S : 36,7 ℃)

17