RESUME

Resume Keperawatan Maternitas Pada Ny. M G4P2A1 Hamil 36 Minggu

Dengan Kelainan Kongenital Holoprosensepali Alobar
Di Poli Kandungan RSUP Dr. Kariadi

Oleh :

Hidayatul Faizzah

(P1337420919094)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEMARANG

2019
 “RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY. M G4P2A1 HAMIL 36
MINGGU DENGAN KELAINAN KONGENITAL HOLOPROSENSEPALI DI POLI
KANDUNGAN RSUP DR. KARIADI”

I. PENGKAJIAN
Nama Praktikan : Hidayatul Faizzah
NIM : P1337420919094
Ruang : Poli Kandungan
Rumah Sakit : RSUP Dr. Kariadi
Waktu Pengkajian : 02 September 2019, pukul 11.00 WIB

A. Data Umum Biografi

Biodata Klien :
Nama : Ny. M
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gebyok, Gunung Pati, Semarang
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah menikah
Tanggal Masuk : 02 September 2019
Jam Masuk : 11.00 WIB
Ruang : Poli Kebidanan
Diagnosa Medis : G4P2A1, hamil 36 minggu, kelainan kongenital
holoprosensepali alobar

Biodata Penanggung jawab :

Nama : Tn. A
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gebyok, Gunung Pati, Semarang
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hub. dengan klien : Suami.

B. Data Umum Kesehatan

1. Tinggi badan 160 cm, berat badan sebelum hamil 58 kg, sedangkan berat badan
sesudah hamil adalah 69,5 kg.
2. Masalah yang dialami pasien selama kehamilan adalah klien merasa khawatir
dengan kehamilannya karena janinnya mengalami kelainan
3. Obat yang dikonsumsi selama kehamilan vitamin A dan obat penambah darah.
4. Pasien tidak ada riwayat alergi terhadap obat.
5. Tidak ada diet khusus yang dilakukan pasien terhadap kehamilannya.
 6. Pasien tidak memiliki masalah terhadap BAK. Selama hamil pasien BAK, 1 hari
pasien BAK 2 – 4 kali dengan warna kuning khas.
7. Pasien tidak memiliki masalah terhadap BAB. Selama hamil pola BAB pasien sama
dengan sebelum hamil, 1 hari pasien BAB 1 kali dengan konsistensi padat, warna
kuning, tidak ada lendir dan darah.
8. Pasien tidak memiliki binatang peliharaan.
C. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Kenyamanan Istirahat dan Tidur
a. Kenyamanan
Klien mengatakan merasa nyaman, belum ada rasa kenceng – kenceng.
Kenceng – kenceng hanya dirasakan saat malam hari, sebentar dan sudah tidak
merasakan lagi
b. Istirahat Tidur
Pasien tidak memiliki gangguan tidur, Istirahat dan tidur teratur, tidur klien
pukul 21.00 WIB dan bangun pukul 04.00 WIB. Dan ketika siang biasanya
klien tidur pukul 13.30-15.00. Sehingga klien tidur kurang lebih 8-9 jam/hr
2. Hygiene Prenatal
a. Pasien mandi dengan cara berdiri, menggunakan sabun batang yang digosokkan
ke seleuruh tubuh agar tubuh bersih. Pasien mandi 2 kali sehari, saat pagi hari
jam 06.00 WIB dan sore hari jam 16.00 WIB.
b. Pasien membersihkan gigi menggunakan sikat dan pasta gigi, dan berkumur
dengan air bersih setelah selesai menggosok gigi agar sisa-sisa makanan
terbuang. Pasien membersihkan gigi sehari 2 kali, saat mandi pagi dan sore hari
saat mandi sore.
c. Kondisi kulit pasien normal tidak kering ataupun berminyak
3. Keselamatan
a. Pasien mengalami kesulitan berjalan karena perutnya yang sudah membesar.
b. Pasien tidak mengalami gangguan dalam penglihatan
c. Pasien tidak mengalami gangguan dalam pendengaran. Teling pasien simetris,
serumen dalam jumlah yang terbatas, pasien dapat mendengar dengan jelas
pertanyaan yang diajukan oleh perawat.
4. Cairan
a. Klien mengatakan minum 5-6 gelas perhari.
b. Minuman yang disukai pasien adalah teh hangat dan air putih.
5. Nutrisi
a. Keadaan gigi pasien baik tidak terdapat karies gigi ataupun gigi berlubang.
b. Berat badan pasien selama hamil selalu bertambah, sebelum hamil BB pasien 58
kg naik menjadi 69,5 kg,.
c. Pola makan pasien seperti biasa. Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan
makan 3x sehari.
d. Daftar menu pasien
 No Waktu Makan Jenis Makanan Jumlah / Porsi

1. Pagi Nasi 1 piring

Sayur dan Lauk Pauk Sayur kangkung dan

tempe goreng

Buah 1 ptg buah pepaya

2. Siang Nasi 1 piring

Sayur dan Lauk Pauk Sayur sop dan tempe

goring

Cemilan (Keripik, Biscuit ibu hamil

roti, dll)

Air putih 1 gelas

3. Malam Nasi 1 piring

Sayur dan Lauk Sayur bening dan

daging ayam

Teh hangat 1 gelas

6. Penilaian Intake Nutrisi

Nutrisi yang dikonsumsi oleh pasien sudah baik dan seimbang.
7. Anjuran Terkait dengan Nutrisi
Pasien harus manjaga supan makanan supaya tetap tetap terpenuhi kebutuhannya
dan meningkatkan asupan bila menenui suatu proses yang memerlukan energi lebih.
8. Eliminasi
a. Pasien tidak mengalami gangguan dalam masalah BAB. Pasien BAB 1 kali
sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning khas feses serta pasien tidak
pernah menggunakan obat pencahar.
9. Pasien tidak mengalami gangguan dalam masalah BAK. BAK, 1 hari pasien BAK
2-4 kali dengan warna kuning khas namun jumlahnya lebih sedikit.
10. Oksigen
Saat dikaji pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pada pola napasnya. RR =
20 x/ menit, regular, dalam, tidak ditemukan pernapasan cuping hidung, dan tidak
ada sianosis. Terkadang saat tidur malam hari pasien merasa dadanya sedikit sesak,
namun masih dapat dikontrol dengan tarik nafas dalam.
11. Seksual
a. Selama hamil mengakibatkan perubahan pola hubungan seksual, namun pasien
dan suami dapat memaklumi kondisi saat ini.
b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
Status Obstetri : G4P2A1
 Keadaan
Jenis Jenis Masalah
No Tahun Penolong bayi waktu
Persalinan Kelamin kehamilan
lahir

1 2015 Spontan Dokter Perempuan Sehat -

2 2016 Abortus Dokter - - -

3 2017 SC Dokter Perempuan Encepali -

4 2019 Hamil ini - - - -

II. KELUARGA BENCANA

Klien menggunakan alat kontrasepsi spiral, selama pemakaina tidak ada masalah.
Kurang lebih pada tahun 2015 dilepas karena ingin hamil.
III. HASIL PEMERIKSAAN
A. Tinggi badan : 160 cm.
B. Berat badan trimester 1 : 58 kg, dan berat badan sekarang hamil 69,5 kg.
C. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan Darah : 120/90 mmHg
2. Denyut Nadi : 92 x/ menit, regular, kuat
3. Respiratory Rate : 22 x/ menit, regular, dalam
4. Suhu : 36,8o celcius
D. LILA : 27 cm
E. Pemeriksaan :
1. Kepala :
a. Bentuk : mesocephal
b. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek terhadap cahaya
baik, pasien tidak buta warna.
c. Hidung : simetris, secret dalam batas normal, tidak ada polip.
d. Mulut : mukosa bibir lembab, tidak sianosis, tidak ada stomatitis,
gigi lengkap, tidak ada karies ataupun gigi berlubang.
e. Telinga : simetris, serumen dalam jumlah yang terbatas
f. Leher : Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, tidak ada gangguan menelan.
2. Jantung
a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta IV & V sinistra
c. Perkusi : redup
d. Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 reguler

3. Paru – paru
a. Inspeksi : ekspansi dada sismetris kanan dan kiri
b. Palpasi : vocal fremitus dada kanan dan kiri sama kuat
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : vesikuler.
4. Payudara
 a. Inspeksi : Payudara bersih, tidak ada lesi, kedua payudara simetris
dengan kedua putting menonjol, ASI belum keluar, aerola dan puting susu
berwarna coklat.
b. Palpasi : Tidak ada benjolan
F. Pemeriksaan Abdomen
TFU : 32 cm
G. Ekstremitas
Ekstremitas bawah kaki tidak ada varises pada kaki, tidak ada kekakuan sendi pada
kaki.
H. Pemeriksaan pervagina
VT : belum ada pembukaan
Belum keluar lendir dari vagina

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang belum terkaji.

V. TERAPI OBAT DAN CAIRAN

-

VI. KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESELURUHAN

Ny. M, G4P2A1, usia kehamilan 36 minggu dengan kelainan kongenital
holoprosensepali, belum ada tanda – tanda kelahiran, belum ada pembukaan ketika
dilakukan VT, klien belum merasa kenceng – kenceng. Klien dan suami merasa khawatir
karena janinnya mengalami kelainan dan diperkirakan sulit untuk bertahan hidup.
VII. ANALISA DATA

Waktu
Symptom / Sign Etiologi Problem
Tanggal & Jam

Senin, 02 September Ds : Klien mengatakan khawatir dengan kehamilannya Stresor Ansietas

2019. Jam 11.00 karena janinnya mengalami kelainan, klien mengatakan
sudah diberitahu dokter mengenai keadaan janinnya, klien
hanya bisa pasrah kepada Tuhan
Do : Klien tampak lemas ketika menceritakan
kehamilannya, klien tampak pasrah, kontak mata tidak
fokus
TD : 120/90 mmhg
N : 92 x/mnt
RR : 22 x/mnt
S : 36,8 C

Senin, 02 September Ds : Klien mengatakan cepat lelah saat beraktivitas Kehamilan Keletihan
2019. Jam 11.00 seperti berjalan dan membersihkan rumah
Do : Klien tampak kesulitan berjalan dan sambil
memegangi punggungnya, klien tampak berat menopang
perutnya yang sudah membesar.
Usia kehamilan 36 minggu
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
Ansietas b.d ancaman pada status terkini
Keletihan b.d kehamilan

IX. RENCANA TINDAKAN

1. Intervensi keperawatan.

TGL Diagnosa keperawatan Tujuan keperawatan Rencana tindakan

02/09 Ansietas b.d stresor Setelah diberikan tindakan keperawatan 1. Gunakan pendekatan yang
11.00 masalah teratasi dengan b.k : menenangkan
 menurun lingkungan stimuli saat 2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
cemas (140203) dirasakan selama prosedur
 mencari informasi untuk mengurangi 3. Temani pasien untuk memberikan
kecemasan (140204) keamanan dan mengurangi takut
4. Berikan informasi faktual mengenai
 rencana strategi coping untuk situasi
penuh strest (140205) diagnosis, tindakan prognosis
 mengontrol respon kecemasan5. Libatkan keluarga untuk mendampingi
(140217) klien
\ 6. Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
7. Dengarkan dengan penuh perhatian
8. Identifikasi tingkat kecemasan
9. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
10. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
02/09 Keletihan b.d Kehamilan Setelah diberikan tindakan keperawatan 1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
11.00 masalah teratasi dengan b.k : kelelahan
 Memverbalisasikan peningkata energi 2. Dukung pasien dan keluarga untuk
dan merasa lebih baik mengungkapkan
  Menjelaskan penggunaan energi untuk perasaan,berhubungan dengan
mengatasi kelelahan perubahan hidup yang sebabkan
 Kecemasan menurun keletihan
 Istirahat cukup 3. Bantu aktivitas sehari hari sesuai
dengan kebutuhan
4. Tingkatkan tirah baring dan
pembatasan aktivitas(tingkatkan
periode istirahat )

X. PELAKSANAAN TINDAKAN DAN EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : NY, M

Umur : 34 tahun
 Hari/ Dx. Implementasi Respon Evaluasi
Keperawatan
Tgl

02/09 Ansietas  Menemani pasien untuk Ds : Klien menginginkan DS : Klien mengatakan ikhlas menerima
memberikan keamanan dan suami ikut masuk ke ruangan keadaan janinnya dan pasrah kepada Tuhan,
11.00 mengurangi takut Do : Menganjurkan suami
suami klien selalu mendukung klien
untuk ikut masuk ke dalam Do : Klien mau bercerita mengenai
ruang pemeriksaan perasaannya, klien tampak pasrah
Ds : Suami klien mengatakan TD : 120/80 mmhg
 Memberikan informasi N : 92 x/mnt
faktual mengenai diagnosis, diagnosa yang sudah dijelaskan RR : 22 x/mnt
tindakan prognosis oleh dokter S : 36,8 C
Do : Klien dan suami sudah
A : Masalah Teratasi
mengetahui keadaannya
Ds : Suami klien bersedia P : Pertahankan keadaan
 Melibatkan keluarga untuk Do : Menganjurkan suami
mendampingi klien kliean untuk menemani klien
Ds : Suami klien sesekali
bercanda untuk mencairkan
 Mendengarkan dengan penuh suasana, klien dan suami sudah
perhatian
pasrah kepada Tuhan dan
ikhlas menerima keadaan
Do : Klien menceritakan hal
yang dirasakannya mengenai
kehamilannya
Ds : Klien mengatakan senang

 Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, apa yang dirasakannya
ketakutan, persepsi
 Mengkaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
 Mendukung pasien dan
keluarga untuk
mengungkapkan
perasaan,berhubungan dengan
perubahan hidup yang
sebabkan keletihan
 Membantu aktivitas sehari
hari sesuai dengan kebutuhan
suaminya selalu mendukung
klien
Do : Klien mengungkapkan
Ds : Klien mengatakan perut
semakin membesar dan
membuat cepat lelah untuk
berjalan
Do : Klien berjalan pelan
sambil memegangi
punggungnya
Ds : Klien mau
mengungkapkan perasaannya
Do : Klien dan keluarga
kooperatif
Ds : Suami mengatakan selalu
membantu klien
Do : Keluarga kooperatif
Ds : Klien mengatakan istirahat
apabila lelah
Do : Klien kooperatif
S : Klien mengatakan cepat lelah karena perut
sudah berat, semakin membesar
O : Klien tampak kesulitan berjalan,
memegangi punggung ketika berjalan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
2. Dukung pasien dan keluarga untuk
mengungkapkan perasaan,berhubungan
dengan perubahan hidup yang sebabkan
keletihan
3. Bantu aktivitas sehari hari sesuai dengan
kebutuhan
4. Tingkatkan tirah baring dan pembatasan
aktivitas(tingkatkan periode istirahat )
 Meningkatkan tirah baring dan
pembatasan
aktivitas(tingkatkan periode
istirahat )