Disusun Oleh :
Antania Isyatira Kartika
1710221005
Diajukan Kepada :
dr. Fauzi Mahfuzh, Sp.A
iii
LEMBAR PENGESAHAN
PASIEN PRIBADI
DADRS dan TONSILITIS AKUT
RSUP PERSAHABATAN
Disusun oleh :
1710221005
Pembimbing
i
iii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan Pasien
Pribadi “DADRS dan TONSILITIS AKUT” dengan baik. Kasus ini merupakan
salah satu syarat dalam mengikuti ujian kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi
Dokter di SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUP Persahabatan.
Penulis
ii
iii
DAFTAR ISI
iii
BAB I
ILUSTRASI KASUS
I.1 IDENTITAS
No. RM : 1413821
Nama pasien : An. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Cempaka Putih, Jakarta Pusat
Tanggal lahir/umur : 24 Mei 2012 / 5 tahun 4 bulan
Masuk RSUP Persahabatan : 28 Desember 2017
I.2 ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 28
Desember 2017 di bangsal bougenvile bawah RSUP Persahabatan.
Keluhan Utama:
BAB cair lebih dari 10 kali sejak 2 hari SMRS
Keluhan Tambahan:
Demam, muntah, nafsu makan berkurang, sakit tenggorokan, perut
kembung .
1
1 hari SMRS, pasien masih mengalami mencet lebih dari 10 kali, berlendir
dan tidak berdarah. Banyaknya mencret sekitar ½ gelas aqua. Perut bawah terasa
sakit dan kembung. Nafsu makan masih berkurang dan mengalami nyeri pada
saat menelan. Pasien suka mengorok ketika tidur. Pasien mengalami muntah 1
kali yang isinya berupa reak. Ibu pasien mengaku anaknya juga jarang untuk
buang air kecil.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat batuk, obat demam dan antibiotic
2
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
Kehamilan Status kehamilan P1 A0 H 35 minggu
Morbiditas kehamilan Tidak ada
Perawatan antenatal Periksa rutin ke puskesmas
Ibu pasien kontrol kehamilan
setiap bulan, tidak
mengkonsumi obat-obatan
selama kehamilan, tidak
merokok
Persalinan Tempat kelahiran Puskesmas
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinan Spontan
Masa gestasi 35 minggu
Keadaan bayi BBL: 2600 gram
PBL: 46 cm
Langsung menangis spontan,
warna kulit merah dan tidak
ada kelainan saat lahir
Kulit kebiruan, pucat, kuning
disangkal.
Kesimpulan : riwayat kehamilan dan persalinan baik
Riwayat Imunisasi :
Vaksin Jadwal
BCG √ (usia 1 bulan)
DPT √ (usia 2, 3, 4 bulan)
Hepatitis B √ (usia 0, 2, 3, 4 bulan)
Polio √ (usia 1,2,3,4 bulan)
Campak √ (usia 9 bulan)
Kesan : Imunisas dasar lengkap
3
Riwayat Makan :
Umur ASI / PASI Buah/Biskuit Bubur susu Nasi tim
0 – 2 bulan √ ASI saja,
diberikan
kapan saja - - -
saat anak
lapar
2 – 4 bulan √ ASI + Susu √Buah pisang
Formula 1-2 yang digerus
- -
botol susu
ukuran kecil
√ (ASI) + √Buah pisang √½-1
Susu atau papaya mangkuk
4 – 6 bulan Formula 2-3 yang digerus bayi, 1-2 kali -
botol susu
ukuran kecil
6 – 8 bulan √ ASI + Susu √Biskuit, √ 1 mangkuk
Formula 2-3 buah pisang, bayi.
botol susu melon dan -
ukuran kecil papaya yang
digerus
8 bulan – √ ASI + Susu √Biskuit, √Nasi lembek
saat ini Formula 3-4 buah pisang, dengan lauk
botol susu melon, - menu
ukuran pepaya, jeruk, keluarga
sedang semangka
Kesan : Kuantitas cukup dan kualitas cukup
Riwayat Perkembangan :
4
Perkembangan Usia
Motorik Kasar Tengkurap 4 bulan
Merangkak 6 bulan
Duduk 8 bulan
Berdiri 10 bulan
Berjalan 10 bulan
Motorik Halus Menggenggam 2-3 bulan
Memindahkan benda 5 bulan
Bahasa Bersuara 2 bulan
Tertawa/ berteriak 3 bulan
Berbicara tanpa arti (babbling) 4-5 bulan
Papa mama 6 bulan
Sosial Mengenal orang 2 bulan
Tepuk tangan 9 bulan
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28 Desember 2018 pukul 20.00 WIB di
bangsal Bougenvile bawah RSUP Persahabatan.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
5
Data Antropometri
Status gizi
Waterlow (CDC) = BB actual / BB Ideal x 100%
= 22.9 / 19 x 100%
= 120 %
6
STATUS GENERALIS
7
Abdomen :
Inspeksi : Datar, jejas (-), spider naevi (-), rose spot (-), Jaundice
(-),
retraksi epigastrium (-)
Auskultasi : Bising usus meningkat
Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen
Palpasi : Supel, tidak ada pembesaran hepar dan lien, turgor
baik, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, simetris, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-),
Refleks patologis (-)
8
Tanggal periksa : 29 Desember 2017
Laboratrium : Feses Lengkap
9
Eritrosit 0-2 /LPB
I.6 PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa :
Edukasi mengenai penyakit, penatalaksanaan, prognosis, pencegahan,
keteraturan minum obat dan pengawas minum obat.
Intervensi Gizi
Medikamentosa :
KAEN 1B 10 tpm
Cefixime syrup 2 x 5 ml
Paracetamol syrup 4 x 1 cth
Orezink syrup 1 x 1 cth
10
I.7 PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
11
BAB II
FOLLOW UP
S BAB cair 15 x, lendir (+), ampas (+), darah (-) muntah 1 x, makan sedikit, minum
lebih banyak, batuk (+), demam (-), nyeri perut sedikit, nyeri saat menelan
Tanda-tanda Vital
A DADRS
Observasi Febris H2
Tonsilitis Akut
P 1. KAEN 3 B 20 tpm
2. Paracetamol syrup 4 x 5 ml
3. Orezinc syrup 1 x 5 ml
12
Tanggal 29 Desember 2017, pukul 18.00 WIB
S BAB cair 14x, lendir (+), ampas (+), darah (-) muntah (-), makan sedikit, minum
lebih banyak, batuk (-), demam (-), nyeri perut(-), nyeri saat menelan
Tanda-tanda Vital
A DADRS ec Amebiasis
Tonsilitis Akut
P 1. KAEN 3 B 20 tpm
2. Paracetamol syrup 4 x 5 ml
3. Orezinc syrup 1 x 5 ml
4. Cefixime syrup 2 x 5 ml
5. Metronidazole 3 x 300 mg
13
Tanggal 30 Desember 2017, pukul 08.00 WIB
S BAB cair 8x, lendir (+), ampas (+), darah 1x, muntah (-), makan sedikit, minum
lebih banyak, batuk (-), demam (-), nyeri perut (+), nyeri saat menelan (-)
Tanda-tanda Vital
14
Tanggal 31 Desember 2017, pukul 10.00 WIB
S BAB cair 1x, lendir (+), ampas (+), darah (-), muntah (-), makan sudah banyak,
minum lebih banyak, batuk (-), demam (-), nyeri perut (-), nyeri saat menelan (-)
Tanda-tanda Vital
15
Tanggal 1 Januari 2018, pukul 08.00 WIB
S BAB cair 1x, lendir (+), ampas (+), darah (-), muntah (-), makan sudah banyak,
minum lebih banyak, batuk (-), demam (-), nyeri perut (-), nyeri saat menelan (-)
Tanda-tanda Vital
16
BAB III
ANALISA KASUS
16
lendir dan ampas. Pasien masih mengeluh batuk. Dilakukan pemeriksaan feses
lengkap. Hasil dari feses lengkap ditemukan adanya parasit kista amoeba positif.
Lalu pasien diberikan obat metronidazole 3 x 300 mg diberikan selama 3 sampai 5
hari. Hari ke 5 bab cair 1 x, konsistensi cair, berlendir, terdapat ampas. Perut
sudah tidak sakit dan nafsu makan sudah membaik. Karena kondisi yang sudah
stabil pasien diperbolehkan pulang.
17