SOAL UJIAN TENGAH SEMESTER KELAS KERJASAMA

MATA KULIAH : SIK

DOSEN : SITI MASROCHAH
PETUNJUK :

1. Soal dijawab secara pribadi dalam waktu maksimal 3 hari setelah di sampaikan
2. Soal di jawab dalam format word
3. Komting membuat google drive untuk upload tugas sekelas
4. Soal diupload dengan judul : NO urut_Nama_kelas

SOAL :

Dibawah ini ada contoh Formulir Rekam Medik Kebidanan :

1. Lakukan Analisis dari RekamMedisdiatassesuaikaidahpermenkes

2. Berikanmasukandancobaberikanrancangan yang sesuaimenurutpendapatanda,
bisadilampirkandesain yang anda sarankan
 JAWABAN
1. Analisa Isi dr Rekam medis diatas sesuai kaidah PMK No.269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis adalah
Isi Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi,atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Untuk hasil analisa rekam medik sudah sesuai dengan permenkes, namun dari identitas perlu
ditambahkan lebih rinci, dengan tujuan agar pasien tidak tertukar sehingga dapat menyebabkan
kesalahan dalam pemberian pengobatan.

Identitas yang perlu ditambahkan adalah alamat dan NIK KTP

Sedangkan untuk pemeriksaan lainnya, karena rekam medis adalah persalinan maka perlu
ditambahkan lembar partograf untuk memantau kemajuan persalinan.

2. Masukan dan saran

Menurut saya rekam medis pengkajian di atas sudah baik, karena sudah mencakup Identitas
pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis yang mencangkup keluhan saat ini dan riwayat
penyakit terdahulu. Selain itu sudah terdapat pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti
DJJ dan CTG. Setelah dilakukan pengkajian ada kolom untuk diagnosa dan rencana
penatalaksanaan. Saya rasa cukup untuk rekam medis pengkajian awal asuhan kebidanan.
Rekam medis yang selanjutnya perlu dilengkapi untuk melengkapi rekam medis rawat inap
yaitu penatalaksanaan terintegrasi seluruh profesi, catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan pasien selama di rumah sakit, ringkasan pulang, nama dan tanda tangan yang
memberikan pelayanan.
 Berikut masukan rekam medis asuhan kebidanan:
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

KASUS PERSALINAN FISIOLOGI

Nama Puskesmas: NOMOR RM :

NAMA :
UMUR/TGL LAHIR :
PENGKAJIAN ASUHAN Tanggal Masuk Dirawat :
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Tanggal dan waktu Pengkajian:
Dokter yang merawat Cara Masuk
Bidan IRJ Unit Emergensi
Dokter Pribadi Langsung kamar bersalin
A DATA SUBYEKTIF
1 KELUHAN UTAMA :
2 Riwayat Menstruasi
Umur menarrche :
Haid terahir :
Dismenorroe spoting Menorragia metrorhagia pre
menstruasi syndrome
3 Riwayat perkawinan :
Kawin ( ya / tidak ) umur th, dengan suami I th II th

4 Riwayat Kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

G P A hidup
N Tgl. Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Anak Keadaan
Penyulit
o Partus Partus hamil persalinan Persalinan Kel/BB Anak sek
1
2
3
4
5
5 Riwayat Hamil ini :
Hamil muda mual muntah pendarahan lain-lain

Hamil tua pusing sakit kepala pendarahan lain-lain

6 Riwayat Penyakit yang lalu/ Oprasi
- Pernah dirawat : ..............................Kapan........................ Dimana.............................
- Pernah dioprasi : ..............................kapan.........................Dimana.............................
7 Riwayat penyakit Keluarga(Ayah, ibu,adik,paman,bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Penyakit ginjal Penyakit jiwa
Kelainan bawaan hamil kebar TBC Epilepsi Alergi
8 Riwayat Gynokologi
Infetilitas infeksi virus PMS Cervitis cronis Endometriosis
Myoma
Plip servix Kanker kandungan Operasi Kandungan Perkosaan
9 Riwayat keluarga berencana
Metode KB yang pernah dipakai Lama :
Komplikasi dari KB Pendarahan PID / Radang panggul

10 Pola makan /Minum/Eliminasi/Istirahat/Psikososial

Pola Makan : kali /hari
Pola Minum : cc/hari : Alkohol Obat-Obatan/Jamu Kopi
Pola Eliminasi : BAK :.....cc/hari: warna : : BAK terahir jam.................
BAK :.....kali/hari :Karakteristik : : BAB terahir Jam.................
Pola istirahat : Tidur jam/ hari :Tidur terahir jam..............
Psikososial : penerimaan kline terhadap kehamilan ini :.............................................
Social support dari suami orang tua, mertua, keluarga lain
B DATA OBYEKTIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Keadaan umum :
kesadaran :
berat badan : Kg, tinggi badan : cm
Tekanan darah : mmHg, nadi: x/menit, suhu: C, pernafasan : x/menit
2 Pemeriksaan fisik
Mata : pandangan kabur adanya pemandangan dua
Selerai cleric conjungtive pucat
Dada dan axy!!a mamae symetris/asimetris Areola Hiperpigmentasi
Puting susu menonjol Tumor klostrum ( )
Ektramilas Tungkai symetris Edema -/+ reflek+/-
Sistem kradio Dyspnue orthopneu Thacypneu wheezing batuk
Sputum batuk darah nyeri dada keringat malam
3 Periksaan khusus dan nifas
a. Obstetrik
Aabdomen
Inspeksi membesar dengan arah memanjang melebar pelebaran vena linea alaba
Linea nigra Striae livide Striae albican Luka bekas operasi lain-lain
Palpasi TFU : cm Let Punggung : Prestasi :
Nyeri tekan Obsbom test cekungan pada perut
Aus kultasi : DJJ /mnt teratur tidak teratur
His / kontraksi /mnt teratur tidak teratur
b. Gynekologi
Anogenital
Inpeksi : pengeluaran per Vulva darah lendir air ketuban
Inspekullo : vagina ...............................................................................................................
Vagina toucher :
Kesan panggul ......................................................................................................................
Imbang feto pelvic :
c. Nifas
Fut ......................................................Contraksi ut : ..........................................
Lochea ...................................
Luka jalan
lahir ...................................................................................................................................................

4 Pemeriksaan penunjang
Darah Hb HI ...................................................................................urine protein
CTG : USG .....................................................................................................
C DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH

D RENCANA PENATA LAKSANAAN

E PENATALAKSANAAN
 F OBSERVASI

G RINGKASAN PULANG

PERAWAT

(........................................)
(tanda tangan dan nama lengkap)

NAMA
: ROSIDAH,SST

NIM : P1337424821546
JURUSAN : PROFESI KEBIDANAN
KELAS : TEGAL
Berikut contoh RM persalinan di Puskesmas Bangun Galih Kab tegal

Lampiran IV : Keputusan Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Tegal
Nomor :
Tanggal :

FORMAT REKAM MEDIS MAMPER DI PUSKESMAS

 CM.1

MAMPER
(MAMPU PERSALINAN)
UPTD PUSKESMAS BANGUN GALIH
JL Raya Bangun Galih Kec.Kramat
Kode Pos 52182

No. RM

Tanggal / Jam Masuk : ....................................................................................................

Diagnosa : ....................................................................................................

Nama Ibu / Umur : ....................................................................................................

Nama Suami / Umur : ....................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

No. Telp : ....................................................................................................

 MAMPER
(MAMPU PERSALINAN)
UPTD PUSKESMAS BANGUN GALIH
Alamat : Jl. JATI DESA JATIBOGOR,SURADADI
Kode Pos 52182

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ......................................laki-laki / perempuan
Alamat : ..........................................................................
Bukti diri KTP : ..........................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan
medis berupa ................................................
Terhadap diri saya / Istri / Ayah / Ibu saya, dengan,
Nama : ..........................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Dirawat di : ..........................................................................
Dengan Rekam Medis : ..........................................................................
Yang tujuan, Sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksa.

....................... , .................................
Saksi-saksi Bidan Yang membuat pernyataan

(....................................) (...................................) (.......................................)

Berikut contoh RM persalinan di Puskesmas Jatibogor Kab tegal

Lampiran IV : Keputusan Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Tegal
Nomor :
Tanggal :

FORMAT REKAM MEDIS MAMPER DI PUSKESMAS

 CM.1

MAMPER
(MAMPU PERSALINAN)
UPTD PUSKESMAS BANGUN GALIH
JL Raya Bangun Galih,Kec Kramat
Kode Pos 52182

No. RM

Tanggal / Jam Masuk : ....................................................................................................

Diagnosa : ....................................................................................................

Nama Ibu / Umur : ....................................................................................................

Nama Suami / Umur : ....................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

No. Telp : ....................................................................................................

 CM.2
MAMPER
(MAMPU PERSALINAN)
UPTD PUSKESMAS BANGUN GALIH
JL Raya Bangun Galih,Kec Kramat

Kode Pos 52182

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ......................................laki-laki / perempuan
Alamat : ..........................................................................
Bukti diri KTP : ..........................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan
medis berupa ................................................
Terhadap diri saya / Istri / Ayah / Ibu saya, dengan,
Nama : ..........................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Dirawat di : ..........................................................................
Dengan Rekam Medis : ..........................................................................
Yang tujuan, Sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksa.

....................... , .................................
Saksi-saksi Bidan Yang membuat pernyataan

(....................................) (...................................) (.......................................)

 CM.3
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGUN GALIH
UNIT RAWAT INAP MAMPER
Alamat : Jl. Raya Bangun Galih Kec Kramat
Kode Pos 52182

SISTEM KEWASPADAAN PERSALINAN

Nama Ibu / Suami : .............................................. Umur ...... Tahun G ..... P ..... A .....
Alamat : ..............................................

Alasan Rujukan Karena :

SKRENING PENERIMAAN
 RIWAYAT BEDAH SESAR
 PERDARAHAN PERVAGINAM
 PERSALINAN KURANG BULAN
 KETUBAN PECAH DENGAN MEKONEUM KENTAL
 KETUBAN PECAH LAMA (<24 JAM)
 KETUBAN PECAH PADA PERSALINAN KURANG BULAN
 IKTERUS
 ANEMIA BERAT
 PREEKLAMSIA BERAT / EKLAMSIA, Hipertensi Dalam Kehamilan (HDK)
 KEHAMILAN KEMBAR
 PRESENTASI BUKAN KEPALA (Sungsang / Lintang)
 DEMAM (SUHU >38°C) menggigil
 GAWAT JANIN
 TALI PUSAT MENUMBANG
 TINGGI FUNDUS UTERI >40CM ATAU <28CM
 PRIPARA KALA 1 FASE AKTIF KEPALA BELUM “ENGAGED”
 CURIGA PANGGUL SEMPIT (TB 140CM cacat panggul / kaki)
 RIWAYAT PENYAKIT BERAT / KRONIS (Jantung, Asma, TBC Paru, DM, dll)
PERSALINAN KALA I : PEMANTAUAN DENGAN PARTOGRAP
 DJJ : GAWAT JANIN : <120 - >160 PER MENIT
 KETUBAN / AIR KETUBAN : HIJAU KENTAL / BAU
 PRESENTASI MUKA / RANGKAP / TALI PUSAT
 MELEWATI GARIS WASPADA : FASE AKTIF > 4 JAM : INTERTIA / DISTOSIA
 TEKANAN DARAH : > 160 mmHg, + KEJANG
 NADI > 100 / MENIT : SYOK (TENSI < 60 mmHg, PUCAT, KERINGAT)
PERSALINAN KALA II
 TIDAK ADA HIS : 60 MENIT
 PIMPINAN KALA II : PRIMIPARA 12 MENIT / MULTI 60 MENIT
 DISTOSIA BAHU
PERSALINAN KALA III & IV
 ATONIA UTERI SETELAH KOMPRESI BIMANUAL INTERNA / EKSTERNA
 RUKTURA PERINEI DERAJAT III & IV
 TANDA SYOK
 RETENSIO PLASENTA : BILA TAK ADA PENDARAHAN
 BAYI BARU LAHIR : < 2500 gr, AIR KETUBAN + MEKONEUM, CACAT / CIDERA
Catatan Persalinan (Disertakan Partograf)
Bidan

(....................................)
 CM.4

CACATAN SOAP

Nama Ibu : ..........................................................................Umur............................

Pekerjaan : ...............................................................................................................
Nama Suami : ..........................................................................Umur............................
Pekerjaan : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................

1. HPHT : ...................................... HPL : ....................................

2. Jarak kehamilan ini dengan persalinan terakhir : .......................
3. Perdarahan selama hamil : Ya / Tidak
Kalau Ya, kapan : ................................
4. Pernah sakit menahun : Ya / Tidak
Kalau Ya (TBC, Kuning, Ginjal, Kencing Manis, Tensi Tinggi)
5. Punya riwayat keturunan kembar : Ya / Tidak
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sebelumnya

Kehamilan Persalinan
Keadaa
N Umur Tempat Jenis BB Kelainan Nifa
Keadaa Penolon J.Partu Umu n
o Kehamila Persalina Kelami Lahi Persalina s
n g s r Sekaran
n n n r n
g

Ibu G P A

7. Faktor-faktor resiko
1) Anemia berat (HB<8 gr%)
2) Tekanan darah diastole >90
3) Perdarahan selama hamil
4) Kelainan pada persalinan terdahulu
5) TB < 140 cm
6) Umur ibu <20 th >35 th
7) Pernah sakit menahun
 CM.5
Nama : ...............................................................................
Tanggal / Jam Datang : ...............................................................................

1. SUBYEKTIF DATA
 Umur ................. tahun G P A Umur kehamilan .................... minggu
Kontraksi mulai pada jam ................ Ibu mengatakan terjadi kontraksi setiap ..........menit
dan berlangsung selama ................detik
Ketuban ............. warna cairan ketuban .............. (Jika sudah pecah tgl ..........jam ...........)
Keadaan umum pasien (cukup istirahat, lelah, sangat lelah)
 Dikirm oleh ............................... Alasan datang ....................................................................
................................................................................................................................................

2. OBYEKTIF DATA
 Jam dilakukan pemeriksaan .............................. WIB
 Inspeksi : Keadaan umum ibu ............... oedem .................varices.............
Anemis .............
Tekanan darah ................... mmHg, Nadi ................x/menit, suhu ............ C
Pernafasan ..............x/menit
 Palpasi TFU .......cm, punggung kanan kiri, presentasi ............ penurunan
kepala.................
 Auskultasi DJJ ........................ x/menit
 Pemeriksaan pervaginam : pengeluaran pervaginam ..........................
pembukaan ...............
Penyusupan......................... Molase .................. Ketuban...............
 Kontraksi ................... Lama....................detik
 Pemeriksaan laboratorium : ...............................

3. ASESMEN
 Normal : G........... P.......... A.......... Umur kehamilan ..............minggu, dalam
persalinan kala .......................
 Abnormal : ..........................................................................................................................
................................................................................

4. PLANNING
Normal
- Membrikan dukungan, mempersilakan pasien berjalan-jalan memberi makan / minum dan
buang air kecil setiap 1-2 jam
- Pantau DJJ Kontraksi uterus, nadi setiap 30 menit
- Suhu dan tekanan darah tinggi setiap 30 menit
- Ulang periksa dalam ....................jam kemudian
- Catatan ...................................................................................................................................
.
Abnormal
- Rujuk ke .................................................................................................................................
- Jika keluarga menolak maka keluarga menandatangani surat keterangan pelimpahan
tanggung jawab
- Langkah yang di ambil mengatasi
masalah ............................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Evaluasi ..................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGUN GALIH
UNIT RAWAT INAP MAMPER
Alamat : Jl. JATI DESA JATIBOGOR ,SURADADI Kode Pos 52182
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Dukuhwaru

…………………………….
 MAMPER
(MAMPU PERSALINAN)
UPTD PUSKESMAS BANGUN GALIH
Alamat : Jl.JATI DESA JATIBOGOR,SURADADI Kode Pos 52182

CATATAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Nama : ......................................
Umur : ......................................
Tgl / Jam Subyektif Obyektif Accesment Jam Planning Paraf
 CM.7B

G P A

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
TGL S O A P E
 CM.8
KONSUL DOKTER

Nama pasien : .......................................................................

Umur : .......................................................................
No. Reg : .......................................................................

Tgl / Jam Diagnosa Therapi / Obat yang diberikan Paraf

 CM.9
MAMPER
(MAMPU PERSALINAN)
UPTD PUSKESMAS BANGUN GALIH
Alamat : Jl.JATIN DESA JATIBOGOR,SURADADI
Kode Pos 52182

IDENTITAS BAYI
NAMA : L/P
ALAMAT :
Riwayat kehamilan : Cukup bulan / Tidak (............mg)
KK pecah tgl .................. Jam ................Lahir tanggal ................. Jam ....................
Warna ..................
Bayi lahir hidup mati JK : Laki-laki
Perempuan
BB : .................gram TB : ...........cm SB : ................ LK : ..............cm
LD : ...............
Untuk Bayi mati : sebab kelahiran mati : .......................................................

APGAR 0 1 2 1 mnt 5 mnt 10 mnt

SCORE
Denyut Tdk ada <100 >100
jantung
Pernafasan Tdk ada Tidak teratur Baik
Tonus otot Lemah Sedang Baik
Peka Tdk ada Meringik Menangis
rangsang
warna Biru/Putih Merah jambu Merah
Ujung-ujung Jambu
biru
TOTAL

a. IMD : ya / tidak
b. Suntikan Vitamin K1 : ya / tidak
c. Salep mata : ya / tidak
d. HB O : ya / tidak

............. , ........................

Petugas MAMPER

( ................................. )
 CM.10
SURAT KELAHIRAN
No. :

Menerangkan bahwa telah lahir di MAMPER.................... Tegal. Pada :

Hari : .................................................................................................................
Jam : .................................................................................................................
Janis kelamin : .................................................................................................................
Berat Badan : .................................................................................................................
Panjang Badan : .................................................................................................................
Anak Ke : .................................................................................................................
Nama Ayah : .................................................................................................................
Nama Ibu : .................................................................................................................
Tempat Tinggal: .................................................................................................................
: .................................................................................................................
Nama Anak : .................................................................................................................

Demikian untuk menjadi maklum adanya

Cap Kaki Kanan Bayi Cap Kaki Kiri Bayi

Tegal, .............................................
Dokter / Bidan yang menolong

(.........................................)
 CM.11
CATATAN IBU DAN BAYI

Beri tanda bila normal. Beri keterangan untuk hal yang abnormal. Nilai kesadaran ibu dan bayi 8
jam sekali sampai dipulangkan
HARI 1 HARI 2
IBU Jam : Jam : Jam : Jam : Jam :
Data Subyektif
Buang air kecil
Rasa Sakit
ASI
Lain – Lain
Data Obyektif
Keadaan Umum
Temperatur/TD/Nadi
Payudara / puting
Perut
Perineum
Perdarahan
Kaki
Lain – Lain
Penilaian
Perencanaan
TTD Bidan
BAYI
Data Subyektif
( Keterangan Ibu )
Data Obyektif
Keadaan Umum
ASI ?
Aktivitas
Warna Tubuh
Kulit
Tali Pusat
Temperatur/Nadi/Respirasi
Buang Air Kecil
Mekonium
Lain – lain
Penilaian
Perencanaan
TTD Bidan
Hal yang perlu diperhatikan
pasien setelah pulang
Rencana dipulangkan
Kunjungan tindak lanjut
 CM.12
Lampiran 2
SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar – benarnya menerangkan bahwa :
Nama :
Nomor Kartu :
Umur :
Alamat :
No telepon / HP :
Telah melahirkan pada tanggal : ................................... dan mendapatkan pelayanan di Bidan
Jejaring / Puskesmas / Dokter Keluarga / Klinik ............................................................ dengan
Menggunakan Jaminan BPJS Kesehatan ( tanpa di pungut biaya ).
Status GPA :
Diagnosa penyulit*) :
Jenis pelayanan :
Tarif :
.................................................

Bidan Penolong Persalinan Peserta BPJS Kesehatan

(......................................) (.....................................)

Mengetahui
Kepala Puskesmas /
Dokter penanggung jawab

(........................................)
*) coret yang tidak perlu
Copy kartu Akses / Jamkesmas / BPJS Kesehatan : Copy KTP dan copy KK
Copy buku KIA
Surat Keterangan Lahir
Partograf