FISH BONE

Kematian ibu

MANUSIA PELAYANAN
 Keterlambatanpasienuntukkonsultasike DSOG Diagnosa yang berubahdaridokter
spesialis


Kematian ibu

 KTP luarwilayah (Jakarta) Tingkat Pendidikanrendah PasientidakmempunyaiJaminanKesehatan

SARANA LINGKUNGAN DANA

 FISH BONE
KI, K4, KF 3

MANUSIA PELAYANAN
 K1 Belum ditemukan Bumil baru

 K4 belum waktunya K4

Capaian yang
kurang

Tingkat Pendidikanrendah PasientidakmempunyaiJaminanKesehatan

SARANA LINGKUNGAN DANA

ANALISA KASUS KEJADIAN KEMATIAN BAYI
 BULAN SEPTEMBER 2019

TARGET HASIL RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT

N LANJUT
INDIKATOR CAKUPAN CAKUP ANALISA
O
AN

1 Angka Kematian Bayi a/n
by ny lilis/tn tarmo usia 1
hari
Ds.Maribaya Rt 03 Rw 01
Terjadinya Kasus Kematian  Lakukan Alur  Bidan Desa melaporkan
disebabkan : Pelaporan kasus Kasus Kematian ke Bikor tgl
10/1000 98,0 kematian sesuai juknis 01 -02 – 2019 j 23.00 wib.
00 KH /100000 1. Kurangnya Deteksi Dinkes Kab.Tegal  Bikor melaporkan ke
Temuan Sasaran Kapus , Tim mutu Tgl 01 –
( Kelg, Kader, Bidan ) 02 – 2019 j 23.15 wib
 Bikor lapor ke Dinkes mll
2. Keterlambatan
Kabid Kesmas dr Melly Tgl
Pertolongan 01 – 02 – 2019 j 23.20
 Kelg berupaya wib...dg Rekomendasi :
menghubungi  Segera membuat
tenaga kesh , Audit Maternal dg
baru orang ke 3 blanko OVM untuk
bisa diklarifikasikan ke
Dinas kesehatan hari
mendapatkan
senin Tgl 04- 02-
pertolongan 2019 dg
 Pada saat mengundang bidan
Bides Desa, Bidan Perujuk,
membutuhkan Bikor, Kapus,
bantuan dr.Pusk.
kegawatdarurat
an Tim PMP  Tgl 02 – 02 – 2019
belum maximal Menyampaikan kasus
mempersiapka kematian di form Bidan di
n peralatan Ruang UKM oleh Bides
emergency.  Tgl 04 – 02 – 2019
3. Kurangnya Bersama Tim Mutu dan Tim
 Ketersediaan Alat Audit AKI dan AKB
emergency Maternal menyusun OVM dg Bides j
baik di bidan dan PMP 07.30 – 09.00 wib.
 Melakukan Klarifikasi ke
belum maximal
Dinas Kesh Kab.Tegal Tgl
4. Tidak adanya 04 – 02 -2019 j 10.00 wib
Kolaborasi dg dokter Rekomendasi :
saat terjadinya  Peningkatan
penanganan kasus Penemuan data
sasaran
bumil,Bulin,Bufas
baik mll kader, PMB,
dr/dsog/Praktek
Klinik swasta
dilingkungan wilayah
Pusk.Pangkah.
 Khusus kasus KLB
ini Mohon Pinjam
Buku Register Ibu
Hamil, KB pada PMB
di Lingkungan wilyah
Dermasandi
( Bd.Munirokh, Bd
Umiyati, Bd
Susilawati,
Bd.Nurhikmah )
 Masukkan Data
Semua sasaran s/d
hasil kunjungan
Bumil,Bulin,Bufas yg
Progressnya akan
ditampilkan setiap
hari, minggu oleg
Yankesmas(kesga)
pak bejo.
 Lakukan Supervisi
Fasilitatif ke PMB utk
 monitoring dan
evaluasi oleh Tim
VISITASI Pusk.
 Dalam memberikan
Pely Selalu
berkolaborasi dg
dokter Pusk.
 Dalam pengkajian
pasien yg terpenting
adalah pemeriksaan
fisik awal ( vital sign )
 Peningkatan
Kompetensi Bidan
dalam Penanganan
Kegawatdaruratan
Maternal dan
Neonatal

Mengetahui
Pj UKM program kesga

Dekasih nur lovia Rosidah,S.ST

NIP : 19871010 201704 2 009 NIP : 19760526 200701 2 016