Nama Pasien :

No RM :
Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
PEMERIKSAAN KEPERAWATAN
Tgl Masuk :
PASIEN ANAK
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Faktor Risiko
1. Prenatal - Riwayat Ibu  Hiperemesis  Hipertensi  Perdarahan  Infeksi, bila ya sebutkan
2. Perinatal  Asfiksia  Hiperbilirubinemia  Kelainan Kongenital
3. Postnatal  Riwayat sakit bera  Kejang  Trauma  Kelainan lain

4. Hospitalisasi  1 kali  2 kali  3 kali  > 3 kali

Lingkungan Keluarga
1. Pola Asuh  Permisif  Demokratis  Otoriter  Campuran
2. Orang Terdekat Anak  Kedua Orang Tua  Ayah  Ibu  Nenek  Saudara 
Lainnya
3. Tipe Anak  Periang  Minta Perhatian Lebih  Pemalu  Pemberani  Lainnya
4. Kebiasaan Perilaku Unik  Tidak  Ada, Jelaskan
PEMERIKSAAN

Imunisasi (Beri Tanda  bila sudah dilakukan)

 Hepatitis B (1,2,3)  Polio (1,2,3)  BCG  DPT (1,2,3)  Campak  Hib (1,2,3)  Lainnya
UMUM

Skrining Risiko Malnutrisi (Untuk Anak Usia 1 bulan – 14 tahun) Adaptasi Strong-Kids
No Pertanyaan Jawaban (Skor)
1 Apakah pasien tampak kurus? Tidak (0) Ya (1)
Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir? (Berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada ATAU
2 Tidak (0) Ya (1)
penilaian subjektif orang tua pasien) ATAU Untuk bayi < 1 tahun : berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir?
Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut?
3 Diare > 5 kali /hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir Tidak (0) Ya (1)
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi (lihat tabel strong kids)?
4 Catatan: Pada pasien baru poliklinik seringkali diagnosis belum diketahui, untuk mengisi pertanyaan ini, perawat dapat menanyakan Tidak (0) Ya (2)
diagnosis ke dokter

Skor total

Interpretasi : 0 = Risiko Rendah 1 – 3 = Risiko Sedang 4 – 5 = Risiko TInggi

Riwayat Kelahiran
BAYI UMUR

Usia Kehamilan : Minggu / Bulan* Jenis Partus Masalah Post Partum :

BB Lahir: gram PB Lahir cm Lingkar Kepala cm

Riwayat Makan Minum

ASI Eksklusif  Ya  Tidak, berhenti usia
Susu Formula  Ya, mulai usia  Tidak Makan padat mulai usia bulan
Pola makan saat ini:

Riwayat Perkembangan
Umur 3 bulan Umur 6 bulan Umur 9 bulan Umur 12 bulan
Mengangkat dada Berbalik dari telungkup ke Merambat Berdiri dan berjalan berpegangan
Menatap mata terlentang Mengucapkan ma...ma..., da...da... Bicara 1 kata (mama/papa)
Mengoceh spontan Meraih benda didekatnya Bermain tepuk tangan/ci luk ba Mengenal orang yang telah dikenal
Telungkup sendiri Menirukan bunyi Makan kue/biskuit sendiri
Nyembur-nyembur
Umur 2 tahun Umur 3 tahun Umur 5 tahun
Naik tangga sendiri dan berlari-lari Berdiri diatass 1 kaki tanpa berpegangan
 Mencoret kertas dengan pensil
Dapat menunjuk 1 atau lebih bagian tubuhnya
Menyebut 3-6 kata yang mempunyai arti
Belajar makan dan minum sendiri
Catatan : Apabila ada kemampuan perkembangan di kelompok umur anak yang belum bisa dilakukan laporkan ke DPJP
Bicara dengan baik dengan 2 kata
Mengenal 2 – 4 warna
Menyebut nama, umur, dan tempat
Bermain dengan teman
Melepas pakaiannya sendiri
Memakai sepatu sendiri
Melompat 1 kaki
Menggambar orang 3 bagian (kepala, badan,
tangan/kaki)
Menangkap bola kecil dengan kedua tangan
Bicara mudah dimengerti, menjawab pertanyaan
dengan kata-kata yang benar
Menyebut angka, menghitung jari
Berpakaian sendiri tanpa dibantu
Menggosok gigi tanpa bantuan

Riwayat Makan Minum

TAHUNUMUR 6 –

Pola makan saat ini

Riwayat Pertumbuhan
Berat badan bulan lalu

Riwayat Perkembangan
14

Tanda-tanda pubertas fisik (Tanner):  Sudah  Belum