FORMULIR SKRINING GIZI – ANAK

(STRONG _ KIDS)

INSTALASI GIZI

RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Nama : Hanna Khairunisa Tanggal Pemeriksa : 8 April 2021

No. Rekam Medis : 28.95.90 Umur : 4 tahun 5 bulan
Ruang/Kelas : F8 Berat Badan : 15,9 kg
Jenis Kelamin : Perempuan TB : 100 cm
Status Gizi : Normal
No Parameter Skor
1 Tidak 0 0
Apakah pasien tampak kurus atau dalam kondisi
status gizi buruk berdasarkan pemeriksaan klinis
Ya 1
secara subjektif?

2 Tidak 0
Apakah terdapat penurunan BB atau tidak adanya
Penambahan BB (bayi < 1 thn) selama beberapa
minggu/bulan terakhir? Ya 1

3 Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ? Tidak 0 0

• Diarae ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3
kali/hari dalam seminggu Ya 1 1
• Asupan makanan berkurang selama beberapa
hari terakhir.

4 • Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang Tidak 0

mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi?*)
*)penyakit yang berisiko terjadi gangguan gizi Ya 2
diantaranya: dirawat di HCU/ICU, diare kronik (lebih
dari 2 minggu),PJB ,HIV, kanker, penyakit hati
kronik, penyakit ginjal kronik, TB paru, luka
bakar,kelainan anatomi daerah mulut yang
menyebabkan kesulitan makan,trauma,kelainan
metabolic bawaan,ratardasi mental,keterlambatan
perkembangan,rencana bedah mayor
(laparatomi,torakotomi), terpasang stoma.
Total Skor Skrining 1
Risiko rendah
Kesimpulan
Risiko sedang ✓
(dicentang)
Risiko tinggi
 Asesmen ulang 1 minggu kemudian
Tindakan
Asesmen ulang 3 hari kemudian ✓
(dicentang)
Asesmen lanjut dan setiap hari
Tanda tangan :

Ahli Gizi Nama : Sonia Fatmala Putri

Pukul : 07.00 WIB

Keterangan :

Skor 0 : Risiko rendah, perlu dilakukan asesmen kembali setelah 1 minggu.

Skor 1 – 3 : Risiko sedang, perlu dilakukan asesmen lanjut oleh AG & kembali diasesmen setelah 3 hari.

Skor 4 – 5 : Risiko tinggi, perlu dilakukan asesmen lanjut oleh AG dan diasesmen setiap hari.