PEDIATRIC YORKHILL MALNUTRITION SCORE (PYMS)

Tanggal Pemeriksaan

Nama : Umur (tahun)

Berat Badan (kg)

No. RM :-
Tinggi Badan/Panjang
Usia : Badan (cm)

Jenis Kelamin : BMI

No Kriteria Skor

Status Antropometri ≥ (- 2 SD) 0

1. -       BB/TB untuk anak < 5 tahun

< (- 2 SD) 2
-       BMI/U untuk anak  ≥ 5 tahun

Kehilangan atau penurunan berat Tidak ada 0

2.
badan akhir akhir ini Ada 2

Makan seperti biasa 0

Ada penurunan 1
Asupan makan dalam satu minggu
3. Tidak makan sama
terakhir
sekali atau sangat 2
sedikit

Tidak 0
4. Anak sakit berat *)
Ya 2

Skor total

Tanpa resiko

Kesimpulan Resiko rendah

Resiko tinggi

Tindakan Skrining ulang 1 minggu

kemudian
 Skrining ulang 3 hari lagi

Rujuk ke dietisien/dokter divisi

nutrisi dan penyakit metabolik

Nama
Ahli Gizi
Tanda tangan

Keterangam:

*) Penyakit yang beresiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan
kesadaran, kegawatan abdomen (pendarahan, ileus, peritonitis, asites massif, tumor
intraadomen besar, post opreasi), gangguan pernapasan berat, keganansan dengan
komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes mellitus,  atau kondisi sakit
berat lainnya.

Skor ≥ 1 : Risiko tinggi, perlu asesmen lebih lanjut oleh dietesien dan / atau dokter divisi gizi

Skor 1    : Risiko rendah, perlu dilakukan skrining kembali setelah 3 hari

Skor 0    :Tanpa resiko, perlu dilakukan skrining kembali setelah 1 minggu

KESIMPULAN:
 FORM SKRINING STRONGKIDS

Lingkari skor, lalu jumlahkan

Nama pasien :

Usia :

No. Rekam Medis : -

Parameter Skor
Dijawab oleh petugas kesehatan
Apakah terdapat penyakit penyerta pasien yang membuat
risiko malnutrisi atau pasien akan dilakukan tindakan
operasi mayor?
Tidak
Ya
Apakah pasien dalam kondisi status gizi kurang menurut
pengamatan fisik ?
Tidak
Ya
Dijawab oleh pengasuh pasien
Apakah muncul tanda-tanda berikut pada pasien ?
 Diare > 5x/hari atau muntah >3x/hari
 Asupan makan berkurang akhir-akhir ini
 Sedang menjalani terapi gizi
 Asupan zat gizi tidak cukup akibat sakit yang
diderita
Pilihan :
 Tidak muncul
 Muncul 1 atau lebih
Apakah terdapat penurunan BB atau tidak terdapat
peningkatan BB pada bayi (<1 tahun) ?
Pilihan :
 Tidak muncul
 Muncul
Total skor
Jika total skor 4-5 berisiko tinggi
Jika total skor 1-3 berisiko sedang
Jika total skor 0 berisiko rendah
Kesimpulan