Nama:

Tanggal lahir:
No rekam medis:

Formulir skrining resiko malnutrisi pada anak

BB: kg TB/PB: cm diagnosis klinis:

Parameter: Skor:

1. apakah pasien tampak kurus?

A. Tidak 0
B. Ya 1
2. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
* diare > 5kali/ hari dan atau muntah > 3kali / hari dalam seminggu terakhir 0
* asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir 1
A. Tidak
B. Ya
3. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir ?
(berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada/ penilaian subjektif dari orang tua, pasien, 0
atau utuk bayi < 1tahun BB naik selama 3 bulan terakhir)
1
A. Tidak
B. Ya

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami
malnutrisi? ( lihat label dibawah ini)
0
A. Tidak
1
B. Ya

Total skore:
Sudah di baca dan diketahui oleh dietisien( di isi oleh dietisien) di beritahukan ke Dokter ( coret
salah satu )
* ya, pukul .......
* tidak:
Daftar penyakit/ keadaan yang beresiko mengakibatkan mal nutrisi

 Diare kronik( lebih dari 2 minggu)  Kelainan anatomi daerah mulut yang
menyebabkan kesulitan makan( misal bibir
 Penyakit jantung bawaan sumbing)
 Infeksi human immunodeficiency  Trauma
virus( HIV)
 Kelainan metabolic bawaan( inborn
 Kanker eror metabolisme)
 Penyakit hati/ kronik  Retradasi mental
 Penyakit ginjal kronik  Keterlambatan perkembangan
 ‘tb paru  Rencana/ paska oprasi mayor
 Luka bakar luas ( misal:laparatomi, torakotomi)

 Lain lain ( berdasarkan pertimbangan  Terpasang stoma

dokter)

Interpretasi skor:
0: resiko rendah 1-3 resiko sedang 4-5 resiko berat

Yang menilai yang mengetahui

( ) ( dietisien)