PUSKESMAS SORAWOLIO REKAM MEDIS RAWAT INAP

Jl,.Poros Pasarwajo Km 15, Kel. Bugi, Kec. Sorawolio FORM.PKMSW.1e.Rev0

No RM :
PEMERIKSAAN KEPERAWATAN Nama Pasien :
Tgl Lahir/Umur :
PASIEN ANAK Jenis Kelamin : L / P*
Tgl Masuk :
Nama DPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Faktor Risiko
1. Prenatal - Riwayat Ibu  Hiperemesis  Hipertensi  Perdarahan  Infeksi, bila ya sebutkan ______________
2. Perinatal  Asfiksia  Hiperbilirubinemia  lainan Kongenital
3. Postnatal  Riwayat sakit berat  Kejang  Trauma  Kelainan lain ____________++________
4. Hospitalisasi  1 kali  2 kali  3 kali  > 3 kali

Lingkungan Keluarga
1. Pola Asuh  Permisif  Demokratis  Otoriter  Campuran
2. Orang Terdekat Anak  Kedua Orang Tua  Ayah  Ibu  Nenek  Saudara  Lainnya _______
3. Tipe Anak  Periang  Minta Perhatian Lebih  Pemalu  Pemberani  Lainnya ________________
4. Kebiasaan Perilaku Unik  Tidak  Ada, Jelaskan _________________________________________________________
PEMERIKSAAN UMUM

Imunisasi (Beri Tanda  bila sudah dilakukan)

 Hepatitis B (1,2,3)  Polio (1,2,3)  BCG  DPT (1,2,3)  Campak  Hib (1,2,3)  Lainnya _______________________________

Skrining Risiko Malnutrisi (Untuk Anak Usia 1 bulan – 14 tahun) Adaptasi Strong-Kids
No Pertanyaan Jawaban (Skor)

1 Apakah pasien tampak kurus? Tidak (0) Ya (1)

Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir? (Berdasarkan penilaian objektif data berat
2 badan bila ada ATAU penilaian subjektif orang tua pasien) ATAU Untuk bayi < 1 tahun : berat badan tidak naik Tidak (0) Ya (1)
selama 3 bulan terakhir?
Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut?
3 ÿ Diare > 5 kali /hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir Tidak (0) Ya (1)
ÿ Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi (lihat tabel
strong kids)?
4 Tidak (0) Ya (2)
Catatan: Pada pasien baru poliklinik seringkali diagnosis belum diketahui, untuk mengisi pertanyaan ini, perawat
dapat menanyakan diagnosis ke dokter
Skor total
Interpretasi : 0 = Risiko Rendah 1 – 3 = Risiko Sedang 4 – 5 = Risiko Tinggi

Riwayat Kelahiran
Usia Kehamilan : __________ Minggu / Bulan* Jenis Partus ____________________ Masalah Post Partum : _____________
BB Lahir: ________________ gram PB Lahir ____________________ cm Lingkar Kepala ___________________

Riwayat Makan Minum

ASI Eksklusif  Ya  Tidak, berhenti usia _________
Susu Formula  Ya, mulai usia __________  Tidak Makan padat mulai usia ___________ bulan
Pola makan saat ini:
BAYI UMUR 29 HARI – ANAK 5 TAHUN

Riwayat Perkembangan

Umur 3 bulan Umur 6 bulan Umur 9 bulan Umur 12 bulan

ÿ Mengangkat dada ÿ Berbalik dari telungkup ke ÿ Merambat ÿ Berdiri dan
PEMERIKSAAN KHUSUS SESUAI USIA

ÿ Menatap mata terlentang ÿ Mengucapkan ma...ma..., berjalan

ÿ Mengoceh spontan ÿ Meraih benda didekatnya da...da... berpegangan
ÿ Telungkup sendiri ÿ Menirukan bunyi ÿ Bermain tepuk ÿ Bicara 1 kata
ÿ Nyembur-nyembur tangan/cilukba (mama/papa)
ÿ Makan kue/biskuit sendiri ÿ Mengenal orang
yang telah dikenal
Umur 2 tahun Umur 3 tahun Umur 5 tahun
ÿ Naik tangga sendiri dan berlari-lari ÿ Berdiri diatass 1 kaki tanpa ÿ Melompat 1 kaki
ÿ Mencoret kertas dengan pensil berpegangan ÿ Menggambar orang 3 bagian (kepala,
ÿ Dapat menunjuk 1 atau lebih bagian tubuhnya ÿ Bicara dengan baik dengan 2 badan, tangan/kaki)
ÿ Menyebut 3-6 kata yang mempunyai arti kata ÿ Menangkap bola kecil dengan kedua
ÿ Belajar makan dan minum sendiri ÿ Mengenal 2 – 4 warna tangan
ÿ Menyebut nama, umur, dan ÿ Bicara mudah dimengerti, menjawab
tempat pertanyaan dengan kata-kata yang benar
ÿ Bermain dengan teman ÿ Menyebut angka, menghitung jari
ÿ Melepas pakaiannya sendiri ÿ Berpakaian sendiri tanpa dibantu
ÿ Memakai sepatu sendiri ÿ Menggosok gigi tanpa bantuan
Catatan: Apabila ada kemampuan perkembangan di kelompok umur anak yang belum bisa dilakukan laporkan ke DPJP

Riwayat Makan Minum

Pola makan saat ini
UMUR 6 – 14 TAHUN

Riwayat Pertumbuhan
Berat badan bulan lalu

Riwayat Perkembangan
Tanda-tanda pubertas fisik (Tanner):  Sudah  Belum
Gangguan belajar  Ya  Tidak
Masalah Perilaku / Mental emosional
Nama dan Tanda
Tangan Perawat
 PUSKESMAS SORAWOLIO REKAM MEDIS RAWAT INAP
Jl,.Poros Pasarwajo Km 15, Kel. Bugi, Kec. Sorawolio FORM.PKMSW.1e.Rev0
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu