RSCM NRM :

Nama :
RSUPN
SUPN Dr.
Dr. Cipto Mangun kus um o
Jl. Diponegoro N o. 71 Jakarta 10430 Tanggal Lahir :
Telp:
Telp: (021) 3918301
3918301 Fax: (021)
(021) 3148991 Jenis Kelamin :
(Mohon diisi atau tempelkan
tempelkan stiker jika ada)

Tampa t perawatan :
Nama dokter/ perawat :

Skrining Risiko
Risi ko Malnutrisi untuk Anak Usia
Usia 1 Bulan – 18 Tahun
(Adaptasi STRONG-kids)
S TRONG-kids)

No. Pertanyaan Jawaban (Skor)

1. Apakah pasien tampak kurus? Tidak (0) Ya (1)

2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan Tidak (0) Ya (1)
terakhir? (be rdasarkan penilaian
penilaian objektif data be rat badan
bila ada ATAU penil
p enil aian subjektif
subjektif orangtua
orangtua pasien)
ATAU
Untuk bayi <1 tahun: berat tidak
ti dak naik selama 3 bulan
terakhir?

3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi beri kut? Tidak (0) Ya (1)
- Diare ≥5 kali /hari dan/atau muntah >3
>3 kali/hari
dalam seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir

4. Apakah terdapat penyakit

penyaki t atau keadaan yang mengakibatkan Tidak (0) Ya (2)
pasien be risiko mengalami malnutrisi
malnutrisi (li hat tabel 1) ?

Catatan:
Pada pasien
p asien baru poliklinik
poliklinik seringkali diagnosis
diagnos is belum
diketahui, untuk mengisi pertanyaan ini, perawat da pat
menanyakan
menanya kan diagnosis
diagnosis ke dokter

SKOR

TINDAK LANJUT
(lihat tabel interpretasi skor)
 RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangun kus um o
Jl. Diponegoro N o. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

Daftar penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

- Diare kronik (lebih dari 2 minggu)
- (Tersangka) Penyakit jantung bawaan
- (Tersangka) Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
- (Tersangka) Kanker
- Penyakit hati kronik
- Penyakit ginjal kronik
- TB Paru
- Terpasang stoma
- Trauma
- Luka bakar luas
- Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan (misal: bibir sumbing)
- Rencana ATAU paska operasi mayor (misalnya: laparatomi, torakotomi)
- Kelainan metabolik bawaan ( inborn error metabolism)
- Retardasi mental
- Keterlambatan perkembangan
- Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) _________
 RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangun kus um o
Jl. Diponegoro N o. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

RAWAT INAP

Skor Risiko Intervensi

Rawat inap Departemen IKA
PICU
IGD Anak Ruang Transisi
4-5 Tinggi
Berapapun skor, pasien mendapat
Asuhan Nutrisi Pediatrik Terintegrasi
1-3 Sedang yang dilakukan oleh DPJP Nutrisi
(formuli r terintegrasi).
Monitoring pasien selanjutnya akan
ditentukan oleh DPJP Nutrisi,
apakah cukup dilakukan oleh
dietisien anak atau disarankan rawat
bersama.
0 Rendah
PTK & Rawat inap di luar Departemen IKA
 Wajib konsul ke DPJP Nutrisi IKA
(automatic policy)
 Asuhan Nutrisi (formulir terintegrasi)
dalam 48 jam
 Monitoring pasien selanjutnya akan
ditentukan oleh DPJP Nutrisi IKA,
apakah cukup konsul tasi sewaktu atau
disarankan rawat bersama
 Wajib konsul ke DPJP Umum IKA
(automatic policy )untuk asuhan
nutrisi pediatrik
 Monitoring pasien se lanjutnya akan
ditentukan oleh DPJP Umum IKA,
apakah cukup konsul tasi sewaktu atau
disarankan rawat bersama
 Dietisien anak mengisi formulir asuhan
gizi (formulir lama) dalam 48 jam
 Skrining ulang oleh dietisien anak
setelah 3 hari
 Wajib konsul ke DPJP Umum IKA
(automatic policy ) untuk asuhan
nutrisi pediatrik
 Monitoring pasien selanjutnya akan
ditentukan oleh DPJP Umum IKA,
apakah cukup konsul tasi sewaktu atau
disarankan rawat bersama
 Dietisien anak mengisi formulir asuhan
gizi (formulir lama) dalam 48 jam
 Skrining ulang oleh dietisien anak
setelah 7 hari

Catatan:

Saran rawat bersama dengan divi si tertentu ditentukan oleh DPJP Nutrisi/DPJP Umum IKA
berdasarkan kondisi pasien, tidak terbatas hanya pada masalah nutrisi, tapi j uga pada masalah lain di
bidang IKA.