PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SORAWOLIO
Jalan Poros Pasarwajo KM. 15 Kel. Bugi, Kec. Sorawolio

SURAT KETERANGAN VAKSINASI COVID-19

Setelah dilakukan skrining sebagai Calon Penerima Vaksinasi pada tanggal ….. / .…. / 2021
Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Maka vaksinasi dinyatakan Tunda / Rujuk ke Dokter Ahli …………… dengan
keterangan …………………………….

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sorawolio, 27 September 2021

Dokter Pemeriksa

(……………………..…….)

PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SORAWOLIO
Jalan Poros Pasarwajo KM. 15 Kel. Bugi, Kec. Sorawolio

SURAT KETERANGAN VAKSINASI COVID-19

Setelah dilakukan skrining sebagai Calon Penerima Vaksinasi pada tanggal ….. / .…. / 2021
Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Alamat : …………………………………… ………
Maka vaksinasi dinyatakan Tunda / Rujuk ke Dokter Ahli …………… dengan
keterangan …………………………….

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sorawolio, 27 September 2021

Dokter Pemeriksa

(……………………..…….)
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SORAWOLIO
Jalan Poros Pasarwajo KM. 15 Kel. Bugi, Kec. Sorawolio

SURAT KETERANGAN VAKSINASI COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………

Menerangkan bahwa:
Nama : ……………………………………………
NIK : ……………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Telah melalui skrining vaksinasi Covid-19 di ………………………. Pada tanggal

….. / .…. / 2021 dan dinyatakan Tunda / Rujuk ke dokter Ahli …………… dengan
keterangan …………………………….

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Baubau, 27 September 2021

Dokter Pemeriksa

(……………………..…….)