=======================================================================
Setelah dilakukan pemeriksaan secara fisik oleh Dokter Pemerintah bahwa yang
bersangkutan memiliki:
1. Tinggi Badan : ………. cm
2. Berat Badan : ………. kg
Berdasar hasil dari pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan dinyatakan proporsional / tidak
proporsional*) antara Tinggi Badan dan Berat Badan apabila diterima sebagai Pegawai ASN
Pemerintah Jawa Timur.
(……………………………)