KOP SURAT RSUD/PUSKESMAS

=======================================================================

SURAT KETERANGAN TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN

PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ............................................................................ L/P
Jabatan yang dilamar : 1. Pemula - Pengendali Ekosistem Hutan
(pilih salah satu) 2. Pemula - Polisi Kehutanan
3. Petugas Aviation Security (AVSEC)
Kualifikasi pendidikan : ............................................................................
Unit Kerja Penempatan : ............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................................... Usia: …. Tahun …. bulan
Alamat KTP : ............................................................................
............................................................................
Nomor HP : ............................................................................

Setelah dilakukan pemeriksaan secara fisik oleh Dokter Pemerintah bahwa yang
bersangkutan memiliki:
1. Tinggi Badan : ………. cm
2. Berat Badan : ………. kg

Berdasar hasil dari pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan dinyatakan proporsional / tidak
proporsional*) antara Tinggi Badan dan Berat Badan apabila diterima sebagai Pegawai ASN
Pemerintah Jawa Timur.

……………, Juli 2021

Dokter ,……………………

(……………………………)

*) coret yang tidak perlu

Blanko dapat menyesuaikan format Rumah Sakit/Puskesmas