Tanggal Kunjungan : (dd/mm/yyyy) R/I/CATIN/2023

FORMULIR PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN

DATA PETUGAS PENDAMPING

No Register TPK :

Nama :

Alamat Penugasan :

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota d. Provinsi

Status : Kader KB Kader PKK Bidan/Nakes

Tandai Pilihan Penugasan Anda

DATA CALON PENGANTIN YANG DIDAMPINGI

Nama Catin Wanita :

NIK :

Tempat lahir :

Tanggal lahir : (dd/mm/yyyy)

No HP :

Alamat :

Nama Catin Pria :

NIK :

Tempat lahir :

Tanggal lahir : (dd/mm/yyyy)

No HP :

Alamat :

Rencana Tanggal Menikah : (dd/mm/yyyy)

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Catin Wanita : Usia Tahun Catin Pria : Usia Tahun

Indeks Massa Tubuh Apakah Merokok Ya Tidak

Kadar Hb

Ukuran LiLA

Apakah Terpapar Rokok Ya Tidak

INTERVENSI / PENDAMPINGAN APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN ?

Catin Wanita : Edukasi/Informasi Ya Tidak Catin Pria : Edukasi/Informasi Ya Tidak

Suplemen Tambah Darah Ya Tidak Rujukan Ya, Sedang Proses

Ya, Sudah Mendapatkan Pelayanan Rujukan
Suplemen Makanan Ya Tidak Tidak

Rujukan Ya, Sedang Proses

Ya, Sudah Mendapatkan Pelayanan Rujukan

Tidak

CATATAN TPK :

TPK CATIN WANITA

( ) ( )
Nama :

No Register TPK :

Alamat Penugasan :

a. Desa/Kelurahan

c. Kabupaten/Kota

Status : Kader KB

Tandai Pilihan Penugasan Anda

DATA IBU HAMIL

Nama :

NIK :

Tanggal lahir :

No HP :
Alamat :

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Jumlah Anak : Anak

Usia Anak Terakhir : Tahun

Usia Hamil : Minggu

Tinggi Fundus Uteri : Cm

(TFU) (cm) Diisi Jika >20 minggu

Tinggi Badan : Cm

Berat Badan : Kg

Indeks Masa Tubuh :

Riwayat Penyakit : Hipertensi

Kencing Manis /Diabetes

Kadar Hemoglobin : Tidak Anemia (Hb>11 g/dl)

Lingkar Lengan Atas : Cm

Taksiran Berat Janin : gr

Apakah Terpapar Rokok : Ya

Apakah ibu sudah mendapatkan : Ya

informasi terkait metode kontrasepsi
(ditanyakan saat usia kehamilan di
trimester 3/usia kehamilan > 32
minggu)

Apakah sudah memutuskan untuk : Ya

menggunakan alat kontrasepsi pasca
persalinan?
Implan/Susuk KB

IUD/AKDR

Tidak

Ingin hamil

Alasan Kesehatan

Efek Samping
 FORMULIR PENDAMPINGAN IBU HAMIL

DATA PETUGAS PENDAMPING

Kader PKK Bidan/Nakes

FORMULIR PENDAMPINGAN IBU HAMIL

(dd/mm/yyyy)
Thyroid Tuberculosis /TBC

Penyakit Jantung Asma

Anemia (Hb< 11 g/dl) Tidak Tahu

Tidak

Belum

Kondom MOP

MAL (Metode Amenore Laktasi) MOW

Suami/Pasangan Menolak Alasan Agama

Suami Jauh Tidak Tau Tentan

Tidak ada cara KB yang cocok Tempat Pelayana

INTERVENSI / PENDAMPINGAN APA YANG SUDAH ANDA LAKU

IBU HAMIL

MPING

b. Kecamatan

d. Provinsi

N IBU HAMIL
Lainnya ….......................
 MOP Pil KB

MOW Suntik KB

Alasan Agama Alasan Agama

Tidak Tau Tentang KB Mahal

Tempat Pelayanan Jauh Alat/Cara KB Tidak Cocok

SUDAH ANDA LAKUKAN ?

Belum dapat informasi dari
petugas pelayanan KB
DATA PETUGAS PENDAMPING

Nama :

No Register TPK :

Alamat Penugasan :

a. Desa/Kelurahan

c. Kabupaten/Kota

Status : Kader KB

Tandai Pilihan Penugasan Anda

DATA IBU HAMIL

Nama :

NIK :

Tanggal lahir :

No HP :

Alamat :

Penggunaan KBPP : Ya, Ingin Anak Ditunda

Jika Ya, sebutkan Jenis
Metode/Alat/Obat KBPP Implan/Susuk KB
: IUD/AKDR

Tidak

Ingin hamil
Alasan Kesehatan

DATA RIWAYAT PERSALINAN

Tanggal Melahirkan :

Tempat Persalinan : Puskesmas Rumah Sakit

Penolong Persalinan : Dokter Spesialis Dokter Umum

Kandungan

Cara Persalinan : Normal Tindakan/Ceasa

Komplikasi pada Masa Nifas : Ya Tidak

Keadaan Bayi : Sehat Meninggal

INTERVENSI / PENDAMPINGAN APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN ?

Pemberian Penyuluhan/KIE oleh TPK

: Ya
bulan ini
Apakah Ibu Hamil sudah
mendapatkan suplemen tambah : Ya
darah?

Pemberian Fasilitasi Pelayanan : Ya, Sedang Proses

Rujukan oleh TPK

Pemberian Fasilitasi Bantuan Sosial : Ya, Sedang Proses

oleh TPK

CATATAN TPK :

TPK

( )
 FORMULIR PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

Kader PKK Bidan/Nakes

(dd/mm/yyyy)

Ya, Tidak Ingin Anak Lagi

 Kondom MOP
MAL (Metode Amenore Laktasi) MOW

Efek Samping Suami Jauh

Suami/Pasangan Menolak Tidak ada cara K

(dd/mm/yyyy)

Rumah Sakit Bidan Lainnya …...............

Dokter Umum Bidan Lainnya …...............

Tindakan/Ceasar

Tidak

Meninggal

UKAN ?

Tidak
Tidak

Ya, Sudah Mendapatkan Pelayanan Rujukan Tidak

Ya, Sudah Mendapatkan Bantuan Sosial Tidak, Tidak Mem

U PASCASALIN

b. Kecamatan

d. Provinsi
MOP Pil KB
MOW Suntik KB

Suami Jauh Alasan Agama

Tidak ada cara KB yang cocok Tempat Pelayanan Jauh
Tidak

Tidak, Tidak Memenuhi Syarat Tidak, Sudah Mendapatkan Bantuan Sosi

Sasaran Ibu Pascasalin

( )
apatkan Bantuan Sosial
Tanggal Kunjungan : (dd/mm/yyyy) R/I/PENDAMPINGANBADUTA/2023

FORMULIR PENDAMPINGAN ANAK USIA BAWAH DUA TAHUN (BADUTA 0-23 BULAN)

DATA PETUGAS PENDAMPING

Nama :

Nomor Register TPK :

Alamat Penugasan :

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota d. Provinsi

Status : Kader KB Kader PKK Bidan/Nakes

Tandai Pilihan Penugasan Anda

DATA IBU

NIK :

Nama :

Alamat :

Nomor Handphone :

Tanggal lahir : (dd/mm/yyyy)

Tanggal lahir anak sebelumnya : (dd/mm/yyyy)

Penggunaan kontrasepsi saat ini : Ya Tidak

Akses air minum layak : Ya Tidak

Buang air besar di tempat yang layak : Ya Tidak

DATA BAYI BARU LAHIR (USIA 0-28 HARI)

NIK :

Nama :

Tanggal Lahir : (dd/mm/yyyy)

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Urutan Anak Ke :

Umur Kehamilan Saat Lahir : Cukup/Lebih Bulan Kurang Bulan

Berat Badan Lahir : Kg

Panjang Badan Lahir : Cm

Pemberian ASI Eksklusif : Ya Tidak

DATA BADUTA (USIA >28 HARI s.d 23 BULAN)

NIK :

Nama :

Tanggal Lahir : (dd/mm/yyyy)

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Urutan Anak Ke :

Tanggal Pengukuran : (dd/mm/yyyy)

Berat Badan : Kg

Panjang Badan : Cm

Pemberian ASI :
Untuk baduta usia kurang dari 6 bulan
-Apakah baduta hanya diberikan ASI saja kecuali vitamin
dan oralit? : Ya Tidak

Untuk baduta usia 6-23 bulan

-Apakah baduta masih diberikan ASI? : Ya Tidak

Pengisian Kartu Kembang Anak : Ya Tidak

DATA DUKUNG LAINNYA

Kehadiran pada Posyandu/BKB bulan ini : Ya Tidak

Pemberian Penyuluhan/KIE oleh TPK bulan ini : Ya Tidak

Apabila Ya, Jenis Penyuluhan/KIE yang diberikan : Perseorangan Kelompok

Pemberian Fasilitasi Pelayanan Rujukan oleh TPK : Ya, Sedang Proses Ya, Sudah Mendapatkan Pelayanan Rujukan Tidak
Pemberian Fasilitasi Bantuan Sosial oleh TPK : Ya, Sedang Proses Ya, Sudah Mendapatkan Bantuan Sosial Tidak, Tidak Memenuhi Syarat Tidak, Sudah Mendapatkan Bantuan Sosial

CATATAN TPK :

TPK Keluarga Sasaran Baduta

( ) ( )