Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080303030522P000015

*080303030522P000015*
FKTP : PAYUNGREJO(08030303)
Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG TENGAH(0102)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS AZ-ZAHRA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DARYATI Umur : 71 Tahun : 10-Jul-1950

No. Kartu BPJS : 0002212997747 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Dyspepsia (K30)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

09 May 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 10-May-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 15:00 - 18:00

dr. LIA ANGELINA SIMBOLON
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-Aug-2022