PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 Telp. (0252) 508047 – Cijaku Kodepos 42395

INFORMED CONSENT
PENOLAKAN RAWAT INAP

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Terhadap Diri Saya/Suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu/………………* Saya, dengan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. RM :
No. BPJS :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya dari pihak Puskesmas Rawat
Inap Cijaku terkait kondisi Suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu/ …………………* Saya.
Dengan ini saya juga menyatakan bahwa saya telah memahami dan bertanggung jawab atas kondisi kesehatan dan
segala kemungkinan yang mungkin terjadi pada Suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu/ ………………* Saya tersebut.

Cijaku,……………………2022
Yang membuat pernyataan, Yang memberikan pernyataan
Dokter

(………………………….) (……………………………..)

Saksi 1 Saksi 1

(………………………….) (……………………………..)