Anda di halaman 1dari 2

PRAKTIK DOKTER PRAKTIK DOKTER

Dr.H. Moch Basuni Dr.H. Moch Basuni


SIP. No.33 1057.67/DU/01/449.1/0200/IX/2014 SIP. No.33 1057.67/DU/01/449.1/0200/IX/2014
Sidorejo,Sajen, Trucuk, Klaten Rt02 Rw16 Sidorejo,Sajen, Trucuk, Klaten Rt02 Rw16
No.Hp 0878-2702-0396 No.Hp 0878-2702-0396

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini : SURAT KETERANGAN SAKIT
Dokter :.................. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan bahwa : Dokter :..................

Nama :.................. Menerangkan bahwa :


Umur :..................
Nama :..................
Pekerjaan :..................
Alamat :.................. Umur :..................
Pekerjaan :..................
Perlu beristirahat karena sakit selama . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . .) hari. Alamat :..................
Terhitung tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d . . . . . . . . . . . . . . . . .
harap yang berkepentingan harapmaklum. Perlu beristirahat karena sakit selama . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . .) hari.
Terhitung tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d . . . . . . . . . . . . . . . . .
harap yang berkepentingan harapmaklum.
Klaten, . . . . . . . . 202

Klaten, . . . . . . . . 202

(. . . . . . . . . . . . . . . . . )

(. . . . . . . . . . . . . . . . . )
PRAKTIK DOKTER PRAKTIK DOKTER
Dr.H. Moch Basuni Dr.H. Moch Basuni
SIP. No.33 1057.67/DU/01/449.1/0200/IX/2014 SIP. No.33 1057.67/DU/01/449.1/0200/IX/2014
Sidorejo,Sajen, Trucuk, Klaten Rt02 Rw16 Sidorejo,Sajen, Trucuk, Klaten Rt02 Rw16
No.Hp 0878-2702-0396 No.Hp 0878-2702-0396

RESEP DOKTER R/

R/

RESEP DOKTER

Anda mungkin juga menyukai